单纯性肥胖症的治疗

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　　1.治疗概要：单纯性肥胖症饮食治疗是在满足人体对营养素需求的基础上。运动疗法和饮食疗法一样，也是肥胖的基础治疗。药物治疗。手术治疗仅适用于BMI>40kg/m2或BMI>35kg/m2伴有严重并发症者。

　　2.治疗：

　　2.1.饮食治疗：减重的饮食治疗是在满足人体对营养素需求的基础上，使热量的摄入低于机体的消耗，使机体部分脂肪氧化消耗供能。减重的膳食应含有低热量、低脂肪、适量优质蛋白，含复杂碳水化合物，并摄入足够的新鲜蔬菜(400～500g/d)和水果(100～200g/d)。

　　轻度肥胖者，仅需限制脂肪、甜食(如蛋糕)、啤酒等，多做体力活动或体育锻炼，体重会逐渐减轻。以每月减重l-2kg，不发生症状，逐渐减至正常范围较好。

　　中度以上肥胖必须严格控制总热量，女性病人要求限制进食量在5201～6276kJ/d，男性应控制在6276～7531kJ/d。食物中应保证适量含有必需氨基酸的动物性蛋白，蛋白摄入量每日不少于每千克体重lg，脂肪摄入量必须严格控制。同时应控制钠的摄入，以免体重减轻时发生水钠潴留。注意饮食的能量密度，选择体积较大而能量较低的食物，如蔬菜和水果。适量摄入维生素和微量营养素。

　　2.2.运动疗法：运动疗法和饮食疗法一样，也是肥胖的基础治疗。应与饮食治疗同时配合，长期坚持，否则体重不易下降或下降后又复上升。尽量多创造运动的机会，鼓励多步行，减少静坐时间。

　　2.3.药物治疗

　　2.3.l.用药减重适应证：2003年公布的中国成人超重和肥胖症预防控制指南建议用药物减重的适应证：

　　食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量较多;

　　合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝;

　　合并负重关节疼痛;

　　肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征;

　　BMI≥24并有上述合并情况，或BMI≥28不论是否有合并症，经过3—6个月单纯控制饮食和增加活动量处理仍不能减重5%，甚至体重仍有上升趋势者，可考虑用药物辅助治疗。

　　2.3.2.药物减重的目标

　　使原体重减轻5%-10%，较好能逐步接近理想体重;

　　碱重后维持体重，不再反弹或增加;

　　使降压、降血糖、调节血脂的药物能更好地发挥作用。

　　2.3.3.不宜使用减肥药物的情况

　　儿童;

　　孕妇，乳母;

　　原有对该药物有不良反应者;

　　正在服用其他选择性血清素再摄取抑制剂。

　　2.3.4.药物分类：减肥药物有多种，目前已较成熟的有两大类：食欲抑制剂和脂肪吸收阻滞剂。以往曾用过的代谢增强剂如甲状腺激素制剂因其心血管系统的不良反应已经停用。近年来美国FDA仅批准了两个减肥药物上市，即西布曲明和奥利司他。

　　食欲抑制剂：这类药物主要通过5-羟色胺(5-HT)通路、去甲肾上腺素能(NA)通路或者均有的双通道而起效，这类药物中的一些制剂如芬特明、马吲哚、安非拉酮、芬氟拉明等因不良反应和成瘾已退出市场，目前临床上主要有西布曲明，是5-HT和NA再摄取抑制剂，用药后能降低食欲，增加饱胀感，使摄食减少，体重减轻，剂量范围5-15mg/d，常用剂量为10—15mg/d，每日服用1次，疗程3～6个月。不良反应主要有头痛、口干、畏食、失眠、便秘、心率加快，一些受试者服药后血压轻度升高，故禁用于有冠心病、充血性心力衰竭、心律失常和脑卒中的病人。

　　脂肪吸收阻滞剂

　　脂酶抑制剂：此类药物中代表性的药物为奥利司他，系胰脂肪酶抑制剂，通过竞争性抑制作用，选择性抑制肠道脂肪酶(主要是胰脂肪酶)，能有效地阻滞脂肪的分解吸收，其减少脂肪的吸收率为30%，故对有摄入脂肪口味者尤有应用价值。用量为120mg，每日3次，进餐时服用。该药对胃肠道其他酶类无抑制作用，不影响碳水化合物、蛋白质和磷脂的吸收。主要不良反应是胃肠胀气、大便次数增多和脂肪便。

　　脂肪代用品：奥利司他是一种脂肪代用品，它具有脂肪的味道，但不参与脂肪代谢，不含热量，在美国作为食品添加剂而被批准食用。它是具有6～8个脂肪酸的侧链巨大分子，不被脂肪酶消化吸收。4周内短期应用未见明显减肥效果，但同时限制热量，4周内可减重3.75kg。有胃肠道副作用。

　　其他有减肥作用的辅助药物

　　双胍类降糖药：有抑制食欲和减少消化道对糖的吸收的作用。尤其适用于糖尿病有肥胖的病人，从500mg，每日2～3次开始，也可试用逐步增加至1000mg，每日2～3次。此类药物对于老年人及有心肝肾功能不佳或肺气肿等缺氧者禁用，因易诱发乳酸性酸中毒。

　　α-糖苷酶抑制药：具有降低餐后血糖及血浆胰岛素水平的作用。但可以引起肠胀气、腹痛、腹泻等，个别病人还可以出现低血糖反应。

　　胰岛素增敏剂可能对具有胰岛素抵抗的肥胖者有一定的减肥作用，可能与改善高胰岛素血症有关。(4)其他减肥药物：目前多处于研发阶段，诸如β3肾上腺素能受体激动剂(BRL-26380、BRL-35135、AD9677、CP-331等)，对β3肾上腺素能受体具有高度的选择性，促进体脂分解，动物实验疗效肯定，但临床作用不确切;α2肾上腺素能受体抑制剂;黑皮质素受体激动剂;瘦素;胆囊收缩素;胰高血糖素样肽一1等。

　　2.4.手术治疗：手术治疗仅适用于BMI>40kg/m2或BMI>35kg/m2伴有严重并发症者。手术方法很多，基本原理有两大方面：限制食物摄取，降低消化吸收功能，其他尚有去脂术。手术方法有：胃旁路术、垂直切除、空回肠旁路术、胰胆旁路术等。但术后可出现腹泻、胃肠功能紊乱、甚至造成严重脱水和电解质流失、蛋白质营养不良、肝脂肪变性、肝硬化、肝功能衰竭、草酸盐肾结石、维生素缺乏及贫血等并发症。因此手术疗法只能用于症状严重的病例。

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