腹股沟斜疝的治疗

　　1.治疗概要：腹股沟斜疝一般均需作手术治疗。非手术疗法仅适用于婴儿腹股沟疝，年老体弱或伴有其他严重疾病的病人。手术疗法 是腹股沟疝的主要治疗方法。再次手术前有时很难确定复发疝的类型。

　　2.治疗：腹股沟疝一般均需作手术治疗。但一周岁以内的患儿，随着生长发育，腹壁肌肉增强有自愈可能，可暂缓手术。妊娠后期引起的腹股沟疝在分娩后也可能会消失。

　　2.1.非手术疗法：仅适用于婴儿腹股沟疝，年老体弱或伴有其他严重疾病的病人。常用方法是使用疝带。

　　2.1.1.下列情况禁忌使用疝带：

　　不可回复、嵌顿和绞窄性疝禁忌使用疝带治疗;

　　巨大疝;

　　并发睾丸下降不当或鞘膜积液等也不宜用疝带治疗;

　　2岁以上幼儿不宜用疝带，因纱制疝带多无效，橡皮、皮革或金属制的疝带又对其刺激过大，且有伤于精索。

　　2.1.2.方法：婴幼儿宜用纱制疝带。因其用法简便，对腹股沟区能提供平均而坚实的压力，有效地防止疝内容物进入疝囊，如加用适当的保护措施(如扑粉)，可以不伤及皮肤。这种疝带必须日夜佩戴，唯婴儿洗澡时疝带应该调换。临床上确有少数婴儿用疝带治疗1年左右的时间获得痊愈，但如疝带佩用6个月后疝仍然脱出者估计痊愈无望，宜手术治疗为妥。

　　2.1.3.具体操作为：斜疝先予复位后用手指按住内环处不使脱出，弹性疝带挽成圈后就放在内环处，将弹性疝带穿过圈子形成一个结.恰好压在内环处，而疝带头则压在腹股沟上，向后绕过臀部，紧系在后背部正中位置。

　　成人患者宜用具有弹性的疝带。疝带必须依照病人的体态和疝囊口的大小定制，必须佩戴后使疝垫恰好压在腹股沟的内环口上，并使腹殷沟管闭合。佩用疝带时病人必须平卧，使疝内容物完全还纳，然后方可佩戴。用疝带的病人不应不佩疝带就直立行走，因为它一旦重新脱出即有更多的机会发生嵌顿，只有在病人平卧或睡眠时方可取下疝带。

　　疝带如已不能有效地托住疝内容物，就应考虑改用手术疗法，如一旦发生疼痛或不能回纳，更应立即就医，防止发生嵌顿及绞窄。

　　应用疝带常对精索造成受压的情况，结果形成鞘膜积液、精索神经炎或偶尔可以发生睾丸萎缩现象，长期佩用疝带也会引起疝囊与周围组织的粘连，导致腹壁各层组织的正常解剖模糊不清或萎缩退化，反而使手术修补更为困难，更易术后复发，故除非有明显的手术禁忌情况存在，任何腹股沟疝均应以手术疗法为佳。

　　2.2.手术疗法：是腹股沟疝的主要治疗方法，适用于1岁以上的小儿斜疝及各种成人腹股沟疝。手术目的是高位结扎疝囊并加强腹壁薄弱部分。

　　2.2.1.腹股沟斜疝

　　术前准备：注意局部及全身有无感染病灶，高龄病人更应了解其有无呼吸，循环，肝、肾等功能衰竭和糖尿病等情况。绝不应视疝修补为“小手术”，而忽视全面检查和必要的准备和治疗。巨大的腹股沟疝病人，术前应卧床休息，使疝内容物全部回人腹腔内，以便术后切口良好愈合。巨大的腹壁切口疝手术前可采用一段时间的气腹治疗，以松弛腹壁，并根据需要准备阔筋膜或移植物以修复缺损。有绞窄者与一般急性肠梗阻病例准备相同，积极纠正水电解质失衡并应用抗生素。股疝绞窄时有些病人局部包块不增大，压痛不明显，容易漏诊，应予注意。

　　术前局部皮肤进行多次情况，手术前晚或手术当日剃毛，进手术室前让病人排尿，使膀胱空虚，避免术中损伤膀胱。有肠梗阻者术前应置胃肠减压管。以防术中呕吐。一般疝修补不用抗生素，若有特殊情况需要预防性抗生素时，必须在术前1小时左右与麻醉术前用药同时肌注，使手术时组织内抗生素达到高浓度。术后应用抗生素预防切口感染无效。

　　手术处理原则

　　疝囊高位结扎术：适用于婴幼儿斜疝，可单纯切除疝囊，行疝囊高位结扎术。

　　疝修补术：在疝囊高位结扎术的基础上，利用邻近健康组织进行内环和腹股沟管的修补。常用的方法有加强腹股沟管前壁的佛格逊法，加强后壁的巴西尼法和哈尔斯特法，以及麦克威法。

　　巴西尼法：疝囊高位结扎后，游离并提起精索。在精索的后方，将联合肌腱与腹股沟韧带缝合，于精索前方缝合腹外斜肌腱膜、皮下筋膜和皮肤。

　　嵌顿疝的处理：时间短、无肠管坏死，可用手法复位。病人平卧，臀部稍垫高，下肢外展微屈，术者将疝托起，沿脱出方向向腹腔内缓慢推送。婴幼儿复位前应适量使用镇静剂，待入睡后再行手术复位。复位后严密观察24小时。如出现腹膜炎征象，应立即行剖腹探查术。

　　手术中意外及术后并发症

　　手术中意外：由f操作不够细致，或因粘连而解剖关系不清，手术时误伤周围组织和器官。

　　手术后并发症：

　　阴囊内血肿：由于止血不够完善，操作粗暴及不必要的分离疝囊引起的。应将阴囊抬高，并作冷敷，以后再应用热敷，一般血肿可逐渐吸收消散。

　　疝修补术后疼痛：多由于髂腹下或髂腹股沟神经受疤痕组织压迫或包在缝线内所致。若疼痛剧烈，可先试用局部封闭疗法。必要时行手术解除其压迫。

　　剥离精索时不慎损伤精索组织，或修补疝时缝合过紧而使精索发生绞窄、血液循环发生障碍，可造成手术后睾丸及精索肿胀、鞘膜积液、附睾炎及睾丸炎，甚至萎缩。

　　术后复发原因

　　手术病例选择不当;有慢性咳嗽、前列腺肥大等。

　　恢复工作太早;术后3个月内，作过度体力劳动。

　　手术中损伤血管、神经或发生术后并发症，如伤口感染等。

　　疝囊颈部周围脂肪组织未清除。

　　其他如高龄、肥胖、肌肉不发达、全身情况不良。

　　新型手术方法：传统疝修补术所存在的较大缺陷是不按解剖层次强行将不同解剖组织机械性地缝合在一起，因组织愈合能力差和张力过大导致缝合线断裂或缝合缘撕裂。因而减少疝修补术时缝合张力成了改进手术方式的一个重要出发点。至80年代末，有学者提出了无张力疝修补的新概念，即利用假体材料安放在腹股沟管后壁以填补局部腹壁缺损、加强腹壁强度、重建内环口、消除缝合张力.从而达到明显减少或彻底杜绝疝修补术后的复发。

　　手术方法：分离出疝囊后，将疝囊内翻送入腹腔。无需按传统方法高位结扎疝囊。然后用合成纤维网片制成一个圆柱形或花瓣形的充填物，将其填充在疝的内环处以填充疝环的缺损，再用一个合成纤维网片缝合于腹股沟管后壁而替代传统的张力缝合。1986年有人将这一术式正式命名为无张力疝修补术。

　　经腹腔镜疝修补术：方法有4种：

　　经腹膜前法(transabdomi—nal preperitoneal approach，TAPA);

　　完全经腹膜外法(totally ex-traperitoneal approach，TEA);

　　经腹腔内法(intraperitoneal onlaymesh technique，IPOM);

　　单纯疝环缝合法。

　　前3种方法的基本原理是，从内部用合成纤维网片加强腹壁的缺损;最后一种方法，用钉或缝线使内环缩小，只用于较小的较轻的斜疝。经腹腔镜疝修补术.目前临床上较少开展。

　　嵌顿疝的处理：时间短、无肠管坏死，可用手法复位。病人平卧，臀部稍垫高，下肢外展微屈，术者将疝托起，沿脱出方向向腹腔内缓慢推送。婴幼儿复位前应适量使用镇静剂，待入睡后再行手术复位。复位后严密观察24小时。如现腹膜炎征象，应立即行剖腹探查术。

　　特殊类型疝的处理

　　难复性疝：疝内容物多为大网膜，因反复疝出与疝囊粘连不能回纳。其发生常与使用疝带有关;病史较久的巨型疝亦可发生。手术时应注意解剖关系，避免出血及内脏损伤。粘连较重的大网膜应切除，以免还纳后与内脏粘连。

　　2.2.1.7.2.滑动性疝：易发生于大漏斗形疝，其病史较长，常为难还复性疝。右侧多见，疝内容物常为盲肠。左侧滑动性疝内容物多为乙状结肠、降结肠，也有膀胱为其内容物者。在剥离疝囊时如不注意易致损伤。疝囊无腹膜部分要使之腹膜化，因此细心解剖和剪裁疝囊非常重要。另外，还纳的脏器要有一定的活动度，避免扭转、成角或再粘连，然后进行修补。

　　复发性腹股沟疝：腹股沟疝修补术后发生的疝称复发性腹股沟疝(简称复发疝)。实际上，包括如下3种情况：

　　真性复发疝：由于技术上的问题或病人本身的原因，在疝手术的部位再次发生疝。再发生的疝在解剖部位及疝类型上，与初次手术的疝相同。

　　遗留疝：初次疝手术时，除了手术处理的疝外，还有另外的疝，也称伴发疝，如右侧腹股沟斜疝伴发右侧腹股沟直疝等。由于伴发疝较小，临床上未发现，术中又未进行彻底的探查。成为遗留的疝。

　　新发疝：初次疝手术时，经彻底探查并排除了伴发疝，疝修补手术也是成功的。手术若干时间后再发生疝，疝的类型与初次手术的疝相同或不相同，但解剖部位不同，为新发疝。

　　后2种情况，又称假性复发疝。从解剖学、病因及发病时间等方面来看，上述3种情况并不完全相同，分析处理也应有所区别。但在临床实际工作中，再次手术前有时很难确定复发疝的类型;再次手术中，由于前次手术的分离、瘢痕形成，局部解剖层次发生不同程度的改变，要区分复发疝的类型有时也不容易。疝再修补手术的基本要求是：

　　A.由具有丰富经验的、能够作不同类型疝手术的医师施行;

　　B.所采用的手术步骤及修补方式只能根据每个病例术中所见来决定，而辨别其复发类型并非必要。