克罗恩病的治疗

　　克罗恩病的治疗概要：

　　克罗恩病患者需卧床休息。重症患者，应限制进食。腹痛、腹泻发作频繁时，可适量应用解痉和抗腹泻的药物。通过西药治疗。根据症状和体征辨证施治，分别采用清热解毒、清热利湿、活血化瘀、涩肠止泻、泻热通腑等中医治疗。合并症要根据情况处理。

　　克罗恩病的详细治疗：

　　　克罗恩病的治疗：

　　本病目前尚无根治方法，一般用支持疗法与对症治疗，如维持营养，必要时用全胃肠外营养(TPN)、纠正水电解紊乱、改善贫血和低蛋白血症、控制炎症、解痉止痛、止泻。活动期应休息，进高热量、高蛋白、低脂肪、低渣易消化食物，补充B族维生素(B12)、维生素K、维生素D等，必要时输血、血浆、白蛋白、复方氨基酸液有助于减轻胃肠负担，有利于症状缓解，改善全身状况。

　　1.一般治疗：

　　1.1.病情活动期，患者需卧床休息。重症患者，应限制进食，静脉补充水分和营养，纠正水和电解质平衡紊乱。

　　1.2.如有高热、腹部压痛、腹块、末梢血白细胞增多，疑有腹腔脓肿或继发肠道细菌感染时，应给予广谱抗生素治疗，在用抗生素前，根据细菌培养结果和药物敏感实验，选用抗生素。

　　1.3.腹痛、腹泻发作频繁时，可适量应用解痉和抗腹泻的药物，如复方苯乙哌啶、洛派丁胺等，以缓解肠痉挛并减少腹泻次数。但这类药物不宜长期应用。此外，Croha病患者有精神症状，精神紧张或抑郁时，可适量予以镇静剂、抗忧郁药物和必要的心理治疗。

　　2.西药治疗：

　　2.1.氨基水杨酸制剂

　　抑氨磺吡啶对控制轻、中型患者的活动性有一定疗效，但仅适用于病变局限性结肠者。美沙拉嗪能在回肠、结肠定位释放，现已证明对病变在回肠和结肠者均有效，且可作为缓解期的维持治疗用药。

　　2.2.糖皮质激素(简称激素)

　　是目前控制病情活动最有效的药物，适用于本病活动期。一般主张使用时初量要足、疗程偏长。剂量如泼尼松为30～40mg/d、重者可达60mg/d，病情缓解后剂量逐渐减少至停用，并以氨基水杨酸制剂作长期维持治疗。虽然使用激素作维持治疗可延长缓解期，但临床研究证明并不能减少复发。且长期应用不良反应太大，因此不主张应用激素作长期维持治疗。但有相当部分患者表现为激素依赖，每于减量或停药而复发，对于长期依赖激素的患者可试加用免疫抑制剂(详见下述)，然后逐步过渡到用免疫抑制剂或氨基水杨酸制剂作维持治疗。病情严重者可用氢化可的松或地塞米松静脉给药，病变局限在左半结肠者可用激素保留灌肠，布地奈德全身不良反应少可选用。

　　2.3.免疫抑制剂

　　有人试用6一MP、硫唑嘌呤、氨芥等进行治疗取得了一定效果。这类药物的副作用主要是骨髓抑制和感染。

　　2.4.环孢菌素

　　7例经放射学、内窥镜和组织学检查确诊的活动性克隆病病人用环孢菌素治疗。方法：治疗期间停用激素和水杨酸偶氮磺胺吡啶，但继续给要素饮食。口服环孢菌素8mg/kg，其后每2周调整剂量以维持血药浓度在200ng/ml左右。结果治疗前CDAI(克隆病活动指数)195.3±57.3，治疗后逐渐下降，至12周时CDAI较治疗前显著下降。

　　2.5.肿瘤坏死因子(TNF)抑制药

　　2.5.1.infliximab(旧称CA2)：是一种基因工程性IgGI鼠一人嵌合性单克隆抗体，约含75%人蛋白质及25%鼠蛋白质。可能作用机制为：①中和可溶性与跨膜性肿瘤坏死因子;②通过补体固定、抗体依赖性细胞毒性作用，以及T淋巴细胞凋亡(由抗体的IgGIFe部分所致)，使肿瘤坏死因子产生细胞溶解。荷兰阿姆斯特丹研究院医学中心治疗的l例12岁女孩难治性结肠克罗恩病，剂量为10mg/kg，静脉注射2h以上，共2次，取得明显短期(3个月)疗效，在10例其他疗法无效的患者中使用10mg/kg与20mg/kg后也取得临床缓解，未见明显不良反应。

　　2.5.2.CDP571：是一种基因工程IgG4人体化单克隆抗体，系通过剪接小鼠抗人TNF—α单克隆抗体的补体决定簇区至人IgG4抗体骨架中而成。约含95%人蛋白质及5%小鼠蛋白质。因此，其免疫原性理论上应低于infliximab;推测的作用机制为IgG4的艮部分产生的中和可溶性及跨膜性TNF的作用。迄今仅有的3组对照试验表明，治疗组优于安慰药组;引流的肛周瘘管患者的瘘管关闭率(25%)也倾向优于对照组(0)。目前，证在进行大规模的安慰药对照维持疗法的I!I期研究。抗基因型抗体的发生率为5.3%;输注反应率为12.7%(安慰药组为7.7%);抗双链DNA抗体发生率为5.3%(安慰药组为0);尚无迟发性超敏反应、药物诱发性狼疮、或非霍奇金淋巴瘤的报道。

　　2.5.3.Etanercept与Onercept：现已知，有两种不同的细胞表面型TNF受体：P55(CDl20α)与P75(CDl20β)。可溶性的、缩短的膜型TNF受体可存在于体液中，具有调节某些慢性炎症性疾病，如类风湿关节炎时的TNF活性的作用。Etanereept与Oner一cept两者均是基因工程性蛋白质。但前者是融合蛋白，由重组入TNF受体P75单聚体的2条相同链与人IgGl的Fe区融合而成;而后者是重组人型P55单聚体。两者均完全是人型蛋白质，理论上比infliximab的免疫原性更小。推测的作用机制可能为中和可溶性TNF。

　　2.6.淋巴细胞信息通路抑制药

　　目前，已有多种抑制淋巴细胞间信息通路的方法用于IBD的治疗，包括抗α4整合素的单克隆抗体natalizumab，与抗α4B7整合素的单克隆抗体LDP一02;以及反义细胞间黏附分子一1(ICAM～1)等。α4整合素在几乎所有淋巴细胞中均呈中度或高水平表达，并一般均与β1或β7亚单位含并存在，主要与内皮细胞配基(endothelial ligands)、血管细胞间黏附分子-l以及黏膜(mucosal addressin)、细胞黏附分子(Mad—CAM—1)相互发生相同。α4p7整合素与(Mad—CAM—1)之间的相互作用，对介导白细胞归巢(homing)至肠黏膜有重要作用。

　　2.7.THI极化抑制药

　　目前已经或正在用于临床的有IL一12、干扰素(INF)一γ、IL—18与IL一2受体的单克隆抗体，以及免疫调节性重组人型蛋白IL一10等。

　　采用基因工程技术对可变区进行改造过的抗lL一1 2抗体(可促进对人lL—12的亲和力)已在活动性克罗恩病患者中进行Ⅱ期剂量摸索性试验。

　　2.8.抗CD4抗体

　　携有CD4标志物的T细胞，即T辅助性细胞，通过其分泌多种细胞因子，在调节细胞免疫，并进一步影响多种效应器功能(包括免疫球蛋白的分泌、补体激活、中性白细胞化学趋化作用，及巨噬细胞的激活等)中，发挥着核心作用。在炎性肠病患者中.T抑制性细胞(CD8)与T辅助性细胞(CD4)两者在肠黏膜固有层及上皮层中的比例仍属正常，但均呈过度激活状态。据报道l例克罗恩病患者在感染人免疫缺陷病毒后得完全缓解。

　　2.9.抗生素

　　肠道细菌感染疾病的严重性及复发有密切关系，细菌的过度生长，特别是有并发症者，如脓肿、痰管、盲袢等会致疾病恶化。甲硝唑能对抗厌氧菌破坏肠黏膜的作用.减轻疾病的活动指数，对难治性肛周脓肿治疗12个月后，80%伤口愈合良好，但减量后易复发。目前也有环丙沙星、克拉霉素成功治疗的报道。

　　2.10.肠道益生菌

　　肠道内正常菌群，特别是混合型(乳酸杆菌和双歧杆菌)制剂对改善克罗恩病有积极意义。有报道对SASP和5一ASA过敏及不能耐受者使用肠道益生菌，12个月后75%患者仍可保持缓解状态，粪便中乳酸杆菌和双歧杆菌等有益菌群含量增高，pH值明显下降。但由于结肠内细菌较多，微生物作用复杂，对其值得深入研究。

　　3.外科手术：由手术后的复发率高，手术适应证一般限于有穿孔或不能控制的大出血、完全性肠梗阻、瘘管及脓肿形成、中毒性巨结肠，疑有结肠癌或经长期内科治疗无效者。

　　术式有三种：即短路手术、短路及旷置术和病变肠管切除及肠吻合术。术式的采用根据病情而定。单纯短路手术较少应用;短路及旷置手术适用于一般情况较差;有严重粘连或腹腔内感染不宜行肠切除的病人。当一般情况好转、腹腔感染控制后，可行二期病变肠管切除术。病变肠管一期切除及肠吻合术疗效较好，多数作者主张在可能情况下采用这一术式.切除边缘应距离病变边缘5～10cm以上，不宜过近以免形成吻合口瘘，也不宜过远，因有时病变为多发，而且术后仍有复发可能需要再次行肠切除，所以应尽可能保留肠管的长度。即使切除过多也未能防止复发。切缘做冰冻检查并无必要也无帮助。

　　4.中药治疗：根据症状和体征辨证施治，分别采用清热解毒、清热利湿、活血化瘀、涩肠止泻、泻热通腑等法，较单纯用西药疗效较好。

　　4.1.湿热瘀阻型：症见恶寒身热、腹痛、便下脓液和黏液、或泻下急迫或泻后不爽、舌红苔黄腻、脉弦数或滑数。应清热利湿、理气化瘀，方用葛根芩连汤加味(葛根、黄连、黄芩、薏苡仁、厚朴、金银花、连翘、赤白芍、当归、红花、陈皮、木香)。

　　4.2.气滞瘀结型：症见腹痛腹胀拒按、脐腹可扪及肿块、大便闭结或不畅、苔厚腻而干、脉弦滑而数或沉而有力。宜行气通腑、逐瘀散结，方用桃仁承气汤加味(丹参、桃仁、红花、三棱、莪术、木香、大腹皮、枳实、厚朴、生大黄、穿山甲)。

　　4.3.脾肾气虚：症见腹痛隐隐、痛势绵绵、腹泻不重、大便稀薄、消化不良、形体消瘦、时发时愈、舌淡胖、苔白、脉细弱而缓或沉细迟脉。应温补脾肾，方用四君子汤合四神丸加味(党参、白术、茯苓、补骨脂、吴茱萸、五味子、肉桂、炙甘草、白芍、川楝子、山药、山楂、麦芽、鸡内金等)。

　　4.4.专方：①当归、生膝、制何首乌、生地黄、升麻、泽泻、肉苁蓉、女贞子、石斛、茵陈、枳壳、淡竹叶(武医一院)。②丹参、赤芍、白芍、当归、白术、党参、红花、枳壳、木香、陈皮、半夏、川芎、甘草(上海瑞金医院)。

　　5.合并症的处理：

　　5.1.肛周脓肿须切开引流，脓腔大且距肛门远，放置蘑菇头导管持续数周或数个月，直至肛瘘形成。或用松挂线长期引流。形成肛瘘采用长期松挂线引流。

　　5.2.直肠阴道瘘或肛瘘，行直肠黏膜推移修补术，效果令人满意，但合并肠道炎症时预后较差。但用挂线引流是优选方法，对无症状的肛瘘和肛裂则无需治疗。