急性肾动脉梗死的治疗

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　　1.治疗概要：急性肾动脉梗死治疗的目的和关键是尽快恢复肾血流。外科手术取栓或再造血管手术。溶栓治疗。抗凝冶疗。预防或纠正高血压。及时透析治疗，这样可提高生存率，并能赢得进一步治疗的时间。

　　2.治疗：本病治疗的目的和关键是尽快恢复肾血流。治疗方法的选择取决于梗死的病因、时间及患者的年龄和基础病。一般而言，急性双侧肾动脉梗死和年轻人急性单侧刨伤性血栓，12小时内适于外科手术治疗;单侧肾动脉梗死及老年性动脉粥样硬化所致单侧血栓，适于动脉溶栓治疗及系统抗凝治疗等内科保守治疗，有望血管再通并避免手术的高度危险性。

　　2.1.外科手术治疗

　　外科手术取栓或再造血管手术的成败及其效果好坏的关键是争分夺秒、尽快恢复肾血流。有观察，起病后3小时内进行手术治疗，肾功能可以基本恢复;若于堵塞后12～18小时进行，肾功能恢复则只有50%左右，故应力争在起病后12小时内行外科手术治疗。亦有报道肾动脉栓塞后1周内手术治疗肾功能仍可恢复，但无疑手术时间越早越好。

　　手术时间直接影响手术效果。此外，患者年纪轻、无动脉硬化病变、伴有侧支循环形成和梗死为非完全者，手术效果相对较好;反之，效果差。本病手术治疗的危险性较大，有报道其死亡率可高达35%，故临床上对手术治疗多持慎重态度。

　　经皮肾动脉导管取栓治疗已成功应用于临床，但目前尚缺乏经验。

　　2.2.溶栓治疗：新鲜血栓含水丰富，纤溶酶原含量高，溶栓剂易于渗入血栓中，并激恬纤溶酶原，促使血栓溶解，血管再通。此治疗成功率较高，可达60%～85%，正日益受到临床重视。常用的溶栓剂有尿激酶(UK)和链激酶(SK)。UK直接激活血液中纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶(纤溶酶)。纤溶酶是一种非特异的水解蛋白酶，除溶解纤维蛋内外，还能使血浆中纤维蛋白原和其他凝血因子分解，在使用较大剂量时，易使体循环呈现纤溶状态，而引起出血。在国内常优选UK，而较少用SK，这是因为我国有链球菌感染史者较多，体内常存在链球菌抗体，用SK可能发生变态反应，且剂量不易掌握。新的溶栓剂有组织型纤溶酶原激活剂(tPA)，对血栓溶解有高度选择性，起效快。其他新制剂还有SCUPA(单链尿激酶型纤溶原激活剂)和SCUPA(甲氧苯基化纤溶酶原链激酶激活剂复合物)。国内还有用去纤酶，抗栓酶等蛇毒制剂，其疗效尚待进一步观察。

　　2.2.1.动脉溶栓

　　经皮穿刺肾动脉插管局部灌注尿激酶或链激酶，于血栓或栓塞发生后3～6小时内给药(较好是l小时内给药)，溶解血栓、血管再通、保护肾功能。国内常用尿激酶肾动脉内注入4万U，继以每分钟0.6万-2 4万u的速度注入，血管再通后用量减半，继续注入30～60分钟，总量50万u左右。或用链激酶，皮试阴性后，肾动脉内先给药2万u，继之每分钟0.2万-0.4万u注入共30分钟，总量25万～40万u。用链激酶时，宜于治疗前半小时用异丙嗪25mg肌内注射.并同时滴注少量的地塞米松(5mg)以防止其可能引起的过敏反应。血栓溶解后常要后续抗凝治疗，一般先用肝素500～1000u/h静脉滴注，以后根据凝血时间调整剂量，使其保持在基础值的1.5～2倍之间，5日后停用。随后口服阿司匹林每日0.3g，3日后改为每日150mg维持。

　　动脉溶栓疗法具有较多优点，如：①动脉导管内注入溶栓药，操作较简便易行。病情较重时，患者仍可耐受，与手术相比对组织损伤小;②经导管给药，肾动脉局部药物浓度高，作用针对性强，用药剂量比全身用药小，比较安全，且可重复。曾有报道发病后3天溶栓治疗仍有效。故血栓、栓塞超过6小时仍可考虑治疗。

　　2.2.2.静脉溶栓

　　静脉滴入尿激酶、链激酶等溶栓剂，溶解动脉血栓，消除栓塞。国内常用尿激酶30分钟内静脉滴注100万-150万u;或用链激酶皮试阴性后以75万～150万u，静脉滴注，在60分钟左右滴完。溶栓后，和动脉溶栓一样，亦需后续抗凝治疗。溶栓剂用量个体差异较大，不同产品的效价可能有所不同，治疗前后应密切观察血浆纤维蛋白原、出血时间和凝血时间等变化。纤维蛋白原降至1.0g/L以下时易出血。该治疗方法十分简便，不需要血管造影设备和动脉插管的技术，可更早开始治疗，但治疗效果不如动脉溶栓。

　　新型溶栓剂组织型纤溶酶原激活剂tPA选择性地作用于血栓部位的纤维蛋白，静注即能集中在血栓部位起作用，故多取静脉滴注的途径给药，总量60-100mg在l小时内滴完，可先注射15mg，其余静滴。如肾动脉内导管给药，则用量减半。溶栓后需应用肝素抗凝以维持疗效。

　　2.3.抗凝治疗：抗凝冶疗主要用于：

　　2.3.1.作为溶栓治疗的后续巩固治疗;

　　2.3.2.血液呈高凝状态时，预防或减轻血栓形成。

　　常用抗凝剂有肝素、低分子量肝素(LMWH)和双香豆素类，疗程多主张在4周以上，最后口服阿司匹林100～150mg/d长期维持。肝素用法除上文所述外，还可采用小剂量肝素给药，即6250u皮下注射，每日二次，以维持凝血时间在基础值的2倍左右(如试管法20～30分钟)。常用口服抗凝药及其用法：双香豆素首剂200mg，第二日100mg，以后25—75mg/d维持;华法林首剂10～15mg，第二日5～10mg，以后2.5—5mg/d维持;苯茚二酮开始200～300mg/d，以后50～100mg/d维持;维持凝血酶原时间在正常的二倍左右(25～30s)。对同时有出血倾向的病例，可使用低分子量肝素，如速避凝每天0.3ml皮下注射。抗凝治疗中一旦发生出血，应立即中止治疗。由肝素引起的，可用等量鱼精蛋白静注以中和;口服抗凝药引起的，可给予维生素K肌注;必要时输血。

　　2.4.对症治疗

　　2.4.l.高血压：肾梗死后常可继发高血压，其机制主要为梗死区周围肾组织缺血，肾素分泌增多，肾素-血管紧张素(RAS)系统活性增高而致血压增高。ACEI或ARB治疗常有效，并可与其他抗高血压药合用。早期采取措施恢复血流，改善肾缺血状态，可预防或纠正高血压。晚期顽固性高血压者，有时需切除病肾或将患肾的肾动脉完全闭塞(内切除)才能控制高血压。

　　2.4.2.急性肾功能衰竭：主要对策是及时透析治疗，这样可提高生存率，并能赢得进一步治疗的时间。

　　肾动脉梗死的预后与致病原因、肾动脉梗死范围及有效治疗开始的早晚有关。年轻患者创伤后肾动脉血栓若不及时手术取栓，数小时后肾功能就很难恢复;而老年人在动脉粥样硬化病变基础上发生肾动脉血栓，预后相对较好，肾功能多可部分恢复，其原因是由于在血栓发生前，肾动脉硬化及狭窄促使形成了许多侧支循环，减轻了血栓发生后的肾缺血。死亡病例多发生于急性发作期，且多因肾外并发症，如心血管病变(心肌梗死、心力衰竭)，或脑梗死等，死于尿毒症者不多见。

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