急性重型胆管炎的治疗概要：
急性重型胆管炎应迅速采用强有力的非手术治疗措施。非手术胆管减压术已成为急性重症胆管炎急症处理方法之一。全身治疗的目的是有效地控制感染、恢复内环境稳定、纠正全身急性生理紊乱、积极的防治休克以及维护重要器官功能。手术的适应证和时机的选择非常关键。
急性重型胆管炎的详细治疗：
治疗关键
ACST一经诊断，应迅速采用强有力的非手术治疗措施。根据患者对治疗的早期反应来决定进一步采取何种治疗对策。如经过数小时的非手术治疗和观察，病情趋于稳定，全身脓毒症表现减轻，腹部症状和体征开始缓解，则继续采用非手术疗法。一旦非手术治疗反应不佳，即使病情没有明显恶化或病情一度好转后再度加重.则应积极地进行胆道减压引流。早期有效的解除胆道梗阻、降低胆压是急性重症胆管炎治疗的关键。长期实践证明，外科手术是最迅速、最确切的胆管减压方法。但急症手术也存在一些不足之处。
首先，患者处于严重感染中毒状态下，对手术和麻醉的耐受能力均差，手术病死率和并发症发生率较择期手术高。
其次，局部组织因急性炎症，有时合并凝血功能障碍，甚至伴有肝硬化、门静脉高压，加上过去胆道手术所形成的瘢痕性粘连等，常给手术带来很大困难.少数极困难者亦有由于渗血不止或找不到胆管而被迫终止手术的。
第三，由于此症常发生在合并有复杂胆道病理改变的基础上，如广泛的肝内胆管结石或肝胆管狭窄，在全身和局部恶劣条件下，不允许较详细探查和处理肝内胆管和肝病变，常需再次手术治疗解决。
近年来，非手术胆管减压术已成为急性重症胆管炎急症处理方法之一，对胆道起到一定的减压作用，使患者渡过急性期，经充分检查和准备后，行计划性择期手术，从而避免因紧急手术时可能遗留的病变而需二期手术处理。但是，各种非手术胆管减压方法的治疗价值是有限的，有其特定的适应证，并且存在一定的并发症，不能完全取代传统的手术引流。因此，外科医生应根据患者的具体病情、梗阻病因及可能的肝胆系统病变范围来选择有利的胆道减压方式和时机，并处理好全身治疗和局部治疗、手术与非手术治疗的关系。
治疗方案
(一)全身治疗
全身治疗的目的是有效地控制感染、恢复内环境稳定、纠正全身急性生理紊乱、积极的防治休克以及维护重要器官功能，为患者创造良好的手术时机，是急性重症胆管炎治疗的基本措施，也是胆道减压术围手术期处理的重要内容。
1.一般处理措施
(1)全而检查，了解患者的主要脏器功能。
(2)改善全身状态。
(3)禁食及胃肠减压;保持呼吸道通畅，给予吸氧，解痉止痛;高热者采取物理降温，因应用药物降温常对肝脏不利，故应慎用。
2.纠正全身急性生理紊乱
(1)补充血容量和纠正脱水：应在动脉压、中心静脉压、尿量、血气和电解质、心肺功能等监测下补充血容量，纠正脱水。
(2)纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒。
(3)营养和代谢支持：急性重症胆管炎患者处于全身高代谢状态，同时由于肝脏首先受累而易于发生代谢危机，因此，当循环稳定后，即应经胃肠外途径给予营养和代谢支持。
3.抗菌药物治疗合理的选择
抗菌药物是有效的控制感染的重要环节之一。急性重症胆管炎的细菌大多来自肠道，最常见的是混合细菌感染，在选用药物时，应首先选用对细菌敏感的广谱抗菌药物。
4.防治休克
出现休克时，要严密监护，做好中心静脉压的测定、监护和动态分析。留置导尿管，记录每小时的尿量和密度。防治休克主要包括以下几方面。
(1)扩充血容量，维持每小时尿量在30 ml以上。
(2)纠正酸中毒：纠正酸中毒可以改善微循环，防止弥散性血管内凝血的发生和发展，并可使心肌收缩力加强和提高血管对血管活性药物的效应。
(3)血管活性药物的应用：血管活性药物包括扩血管和绵血管两类药物。无论应用何种血管活性药物，必须补足有效血容量，纠正酸中毒，这对扩血管药物来讲尤为重要。除早期轻型休克或高排低阻型可单独应用缩血管药物外，晚期病例或低排高阻型宜应用扩血管药物，如山莨菪碱、阿托品、苄胺唑啉等。也可将扩血管药物和缩血管药物联合应用，常用的药物为多巴胺或多巴酚丁胺与间羟胺联用，既可增加心排血量，又不增加外围血管阻力，并扩张肾动脉，以维护肾功能。缩血管药物单独应用时以选用间羟胺或新福林为宜。
(4)肾上腺糖皮质激素：能抑制脓毒症时活化巨噬细胞合成、释放促炎性细胞因子，以及改善肝脏代谢，因而有助于控制急性重症胆管炎时肝内及全身炎症反应。能使血管扩张以改善微循环，增强对血管活性药物的反应，在一定程度上具有稳定细胞溶酶体膜的作用，减轻毒血症症状。强调早期、大剂量、短疗程使用。常用剂量为氢化可的松每日200～400 mg，地塞米松每日10-20 mg，待休克纠正后即应停用。
(5)防治弥散性血管内凝血：可用复方丹参注射液20～40 ml加入10%葡萄糖液250 ml中静脉滴注，每日l-2次。亦可用短疗程、小剂量肝素治疗，剂量为0.5～1.0mg/kg，每4—6小时静脉滴注1次，使凝血时间(试管法)延长至正常的2—3倍。
(6)强心剂的应用：急性重症胆管炎时，多为低排高阻型休克，故宜早期使用毛花苷C0.4 mg加入5%葡萄糖液40 ml中静脉滴注，以增强心肌功能，使肺循环及体循环得以改善。如发生心功能衰竭，4～6小时可重复1次。
5.积极支持各器官系统功能和预防多器官功能衰竭
(1)注意肝脏功能变化：ACST往往引起肝功能的严重损害，目前监测方法尚不能及早发现肝功能衰竭，多在出现精神症状、肝昏迷后作出诊断，因此必须高度重视肝功能的保护。
(2)防止肾衰竭：肾衰竭的临床判定指标虽然明确，多能及早发现，一旦发生衰竭，救治亦比较困难，因此应注意预防肾衰竭和对肾脏的监护。应在充分补足液体量的同时间断应用利尿剂，以利于排除毒性物质、“冲洗”沉积于肾小管内的胆栓。当少尿或无尿时，应给予大剂量呋塞米(400～500 mg/d)以及苄胺唑啉、普萘洛尔，也可用微量泵持续静脉泵入多巴胺。
(3)预防呼吸功能衰竭：呼吸功能衰竭早期临床上也无简便易行的观察指标，一旦症状明显，肺功能障碍处于不可逆状态，往往缺乏有效治疗措施。必要时可用呼吸道持续加压呼吸(PEEP)，以提高组织的氧供应。
(二)非手术胆道减压
胆管梗阻所致的胆管内高压是炎性病变发展和病情加重的基本原因，不失时机地有效胆管减压，是缓解病情和降低病死率的关键。近年来，非手术性胆道减压术已用于ACST的治疗，并获得了一定的疗效。
1.内镜鼻胆管引流(ENBD)
ENBD是通过纤维十二指肠镜，经十二指肠乳头向胆管内置入7 F鼻胆管引流管，由十二指肠、胃、食管、鼻引出体外。此法具有快捷、简便、经济、创伤小、患者痛苦小、并发症少、恢复快、不用手术和麻醉等特点，是一种安全可靠的非手术引流减压方法。ENBD可重复行胆道造影，具有诊断价值，能明确胆管梗阻的原因和程度，可抽取胆汁进行细菌培养、取出胆道蛔虫，对于泥沙样结石、胆泥或结石小碎片，可经鼻胆管冲洗引流。通过胆道口括约肌切开，用气囊导管或取石篮将结石取出，如胆管内的结石太大，取出困难，可用特制的碎石篮先将结石夹碎。部分病例经单用此法可得到治愈。但这一积极措施只适用于部分胆道病变，如胆总管下端结石的病例，而在高位胆管阻塞时引流常难达到目的。对于胆总管多发结石包括需机械碎石的大结石，在紧急情况下完全清除胆管病变，建立满意胆道减压并非必要，并具有潜在的危险性。通过胆道口括约肌切开还有利于胰液的引流，降低胰管压力，减少胰腺炎的发生。影响其治疗效果的主要因素是鼻导管管径较细，易被黏稠脓性胆汁、色素性结石沉渣和胆泥所堵塞。
因此，泥沙样胆结石引起者，不宜采用ENBD。最常见的并发症是咽部不适、咽炎及导管脱出。导管反复插入胰管，也有感染扩散，可诱发胰腺炎，甚至发生急性重症胰腺炎。ENBD前后应用生长抑素以及直视下低压微量注射造影剂可降低胰腺炎的发生。
2.内镜下乳头切开术(EST)
这是一项在ERCP基础上发展而来的治疗性新技术，随着该项技术的小断改良，其安全性和成功率也在提高，乳头括约肌切开以后，胆道内的结石可以随即松动、排出，胆道内的高压脓性胆汁也可以向下引流而达到胆道减压的目的。
3.内镜胆管内支撑管引流
经纤维内镜置入胆管内支撑管引流，它不仅可以解除胆管梗阻，通畅胆汁引流，排出淤滞的胆汁，而且保证了胆肠的正常循环，是一种比较理想的、符合生理的非手术引流方法。内支撑管分别由聚乙烯、聚四氟乙烯制成。现多采用一种有许多侧孔且两端各有侧瓣的直的内支撑管(5—9 F)。最常见的并发症是胆汁引流小通畅引起胆管炎。缺点是不能重复造影，支撑管堵塞时不能冲洗，只有在内镜下换管。
4.经皮经肝穿刺胆管引流(PTCD)
PTCD是在PTC的基础上，经x线透视引导将4～6 F导管置入阻塞以上胆管的适当位置，可获得满意的引流效果。它既可以引流肝外胆道，也可引流单侧梗阻的肝内胆管。本法适用于肝内胆管扩张者，特别适用于肝内阻塞型。具有操作方便、成功率高、疗效显著等特点。可常规作为此症的初期治疗措施，为明确胆道病变的诊断及制订确定性治疗对策赢得时间。
PTCD内引流是使用导丝通过梗阻部佗进入梗阻下方，再将有多个侧孔的引流管沿导丝送入梗阻下方，使胆汁经梗阻部位进入十二指肠。若肝门部梗阻，需要在左右肝管分别穿刺置管。PTCD本身固有的并发症包括出血、胆瘘、诱发加重胆道感染及脓毒症。进行完善的造影，应在PTCD后数日病情确已稳定后进行。当肝内结石致肝内胆管系统多处梗阻，或肝内不同区域呈分隔现象，以及色素性结石沉渣和胆泥易堵塞引流管时，引流出来的胆汁量常不能达到理想程度。
因此，应选择管径足够大的导管，在超声引导下有目的地做选择性肝内胆管穿刺。PTCD后每口以抗菌药物溶液常规在低压下冲洗导管和胆管1—2次。引流过程中，一旦发现PTCD引流不畅或引流后病情不能改善时，应争取中转手术。经皮肝穿刺后，高压脓性胆汁可经穿刺孔或导管脱落后的窦道发生胆管腹腔瘘，形成局限性或弥漫性腹膜炎，还可在肝内形成胆管血管瘘而导致脓毒败血症、胆道出血等并发症，故仍须谨慎选用，不能代替剖腹手术引流。在老年、病情危重不能耐受手术者，可作为优选对象。对于凝血机制严重障碍、有出血倾向或肝。肾功能接近衰竭者，应视为禁忌证。
以上几种非手术的胆道引流法各有其适应证：①对于胆管结石已引起肝内胆管明显扩张者，一般以PTCD最为相宜;②对嵌顿在壶腹部的胆石，可考虑做内镜括约肌切开;③对壶腹部癌或胆管癌难以根治者，可通过内镜做内引流术作为一种姑息疗法。总之，胆石症患者一旦急性发作后引起急性胆管炎，宜在患者情况尚未恶化以前及时做手术治疗，切开胆道、取尽胆石并设法使胆道通畅引流，这是防止病变转化为AOSC的关键措施。
(三)手术治疗
近年来由于强有力的抗菌药物治疗和非手术胆道减压措施的应用，使需要急症手术处理的ACST病例有减少趋势。然而，各种非手术措施并不能完全代替必要的手术处理，急症手术胆道减压仍是降低此病病死率的基本措施。目前，手术的适应证和时机的选择非常关键。因此，应密切观察病情变化以及对全身支持治疗和非手术胆管减压的反应，在各器官功能发生不可逆损害病变之前手术治疗，行胆道引流。
1.手术治疗的目的
解除梗阻，祛除病灶，胆道减压，通畅引流。
2.手术适应证
手术时机应掌握在Charcot三联征至Reyn-old五联征之间，如在已发生感染性休克或发生多器官功能衰竭时手术，往往为时过晚。恰当的掌握手术时机是提高疗效的关键，延误手术时机则是患者最主要的死亡因素。若出现下列情况应及时手术。
(1)经积极非手术治疗，感染不易控制，病情无明显好转，黄疸加深，腹痛加剧，体温在39℃以上，胆囊胀大并有持续压痛。
(2)出现精神症状或预示出现脓毒性休克。
(3)肝脓肿破裂、胆道穿孔引起弥漫性腹膜炎。对于年老体弱或有全身重要脏器疾病者，因代偿功能差，易引起脏器损害，故应放宽适应证，尽早手术。
3.手术方法
主要根据患者的具体情况而定，其基本原则是以抢救生命为主，关键是行胆道减压，解除梗阻，通畅引流。手术方法应力求简单、快捷、有效，达到充分减压和引流的目的即可。有时为了避免再次手术而追求一次性彻底解决所有问题，在急症手术时做了过多的操作和过于复杂的手术。如术中胆道造影、胆囊切除、胆肠内引流术等，对患者创伤大，手术时间延长，反而可加重病情。对于复杂的胆道病变，难以在急症情况下解决者，可留做二期手术处理。分期分阶段处理，适应病情的需要，也是正常、合理的治疗过程。应强调根据患者具体情况采用个体化的手术方法。
(1)急诊手术：急诊手术并非立即施行手术。在实施手术前，需要4～8小时的快速准备，以控制感染、稳定血压及微循环的灌注，保护重要器官，使患者更好地承受麻醉和手术，以免发生顽固性低血压及心搏骤停，更有利于手术后恢复。
①胆总管切开减压、解除梗阻及“T”形管引流：是最直接而有效的术式，可以清除结石和蛔虫，但必须探查肝内胆管有无梗阻，尽力去除肝胆管主干，即1—2级分支内的阻塞因素，以达到真正有效的减压目的。胆管狭窄所致梗阻常不允许在急症术中解除或附加更复杂的术式，但引流管必须置于狭窄以上的胆管内。遗漏肝内病灶是急诊手术时容易发生的错误。怎样在手术中快速和简便了解胆系病变和梗阻是否完全解除，应引起足够重视。术中胆管造影时，高压注入造影剂会使有细菌感染的胆汁逆流进入血液循环而使感染扩散，因而不适宜急诊手术时应用。术中B超受人员和设备的限制，术中纤维胆道镜检查快捷安全，图像清晰，熟练者5一10分钟即可全面观察了解肝内外胆道系统，尚有助于肝内外胆管取石及病灶活组织检查，值得推广。若病情允许，必要时可劈开少量肝组织，寻找扩大的胆管置管引流。失败者可在术中经肝穿刺近侧胆管并置管引流，也可考虑“U”形管引流。术后仍可用胆道镜经“T”形管窦道取出残留结石，以减少梗阻与感染的发生。
②胆囊造瘘：胆囊管细而弯曲还可有炎性狭窄或阻塞因素，故一般不宜以胆囊造瘘代替胆管引流，在肝内胆管梗阻更属禁忌。肝外胆管梗阻者，若寻找胆管非常艰难，病情又不允许手术延续下去，亦可切开肿大的胆囊，证实其与胆管相通后行胆囊造瘘术。
③胆囊切除术：胆管减压引流后可否同时切除胆囊，须慎重考虑。对一般继发性急性胆囊炎.当胆管问题解决后，可恢复其形态及正常功能，故不应随意切除。严重急性胆囊炎症，如坏疽、穿孔或合并明显慢性病变，可行胆囊切除术。有时也要根据当时病情具体对待，如全身感染征象严重、休克或生命体征虽有好转但尚不稳定者，均不宜切除胆囊，以行胆囊造瘘更恰当。
④胆肠内引流术：胆肠内引流术应慎重，我国肝内胆管结石、狭窄多见，在不了解肝内病变情况下，即使术中病情允许，加做胆肠内引流术也带有相当盲目性，可因肝内梗阻存在而发生术后反复发作的反流性化脓性胆管炎，给患者带来更多痛苦及危险。但是，对于部分无全身严重并发症，主要是由于胆道高压所致神经反射性休克，在解除梗阻，大量脓性胆汁涌出后，病情有明显好转，血压等重要生命体征趋于平稳，梗阻病变易于一次彻底解决的年轻患者，可适当扩大手术范围，包括对高位胆管狭窄及梗阻的探查，如狭窄胆管切开整形和胆肠内引流术。
胆肠内引流术除能彻底解除梗阻外，还有以下优点：①内引流术使胆汁中的胆盐、胆酸直接进入肠道，可迅速将肠道内细菌产生的内毒素灭活，并分解成无毒的亚单位或微聚物，降低血中内毒素浓度，减轻内毒素对心、肺、肝、肾及全身免疫系统的损害，起到阻止病情发展的作用;②有益于营养物质消化吸收，胆汁进入肠道有利于脂肪及脂溶性维生素消化吸收，改善患者营养状况;③避免水、盐、电解质及蛋白质的丢失，有益于内环境稳定;④缩短住院时间;⑤避免再次手术。
(2)择期手术：ACST患者急性炎症消退后，为了去除胆道内结石及建立良好的胆汁引流通道，需要进行择期手术治疗。
①胆总管切开后取结石“T”'形管引流：是最常用的方法，术中运用纤维胆道镜有助于发现及取出结石。
②胆总管十二指肠侧侧吻合术：是简单、快速和有效的胆肠内引流术，但因术后容易产生反流性胆管炎和“漏斗综合征”等并发症，已很少被采用。
③胆肠RouX—en-Y式吻合术：有肝内胆管狭窄及结石存在时，可经肝膈面或脏面剖开狭窄胆管，取除肝内结石。胆管整形后与空肠做RouX—en—Y式吻合术。该手术被认为是较少引起胆内容物反流的可靠内引流手术方法。有人提出，将空肠襻的盲端置入皮下，术后如有复发结石或残留结石，可在局麻下切开皮肤，以空肠襻盲端为进路，用手指或胆道镜取石。
④间置空肠胆管十二指肠吻合术：既能预防反流性胆管炎和十二指肠溃疡，又能保证肠道的正常吸收功能，是目前较为理想的胆肠内引流方法。
⑤肝叶切除手术：病变局限于一叶段肝脏或因长期胆道梗阻而导致局限性肝叶萎缩及纤维化者，可行病变肝叶切除术。
