脑动脉瘤的治疗

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　　脑动脉瘤的治疗分手术和非手术治疗两大类，但目的只有一个：处理出血引起的原发性和继发性损伤，并预防再次破裂出血。不过，脑动脉瘤的较佳治疗应基于患者的状况、脑动脉瘤的解剖以及手术医生的能力。目前，对于大多数破裂的脑动脉瘤来说，手术夹闭其颈部可以说是较佳治疗。

　　1.非手术治疗

　　指手术以外的一切治疗方法。目的在于支持病人度过急性出血期，防止再出血，改善颅内、外病情。有利于手术治疗。一般适用于：①动脉瘤破裂出血的急性期，级别在一级以上者。②年老体弱或有严重器质性疾病而不能耐受手术者。③不愿接受和没有条件进行手术治疗者。

　　1.保守治疗：卧床约1周左右，再开始床边活动，辅以镇静、对症治疗和支持疗法。

　　2.低血压疗法：适当降低血压，以降低脑动脉压和灌注压，从而降低动脉瘤腔内压。但有增加动脉痉挛和脑积水的可能。

　　3.抗纤溶疗法：以延缓堵塞于动脉瘤破裂口血块的溶解时间。

　　4.钙通道阻滞药的应用。

　　2.手术治疗

　　2.1.手术为动脉瘤的根本治疗方法，分间接和直接手术两种。

　　①间接手术：为姑息性治疗方法，主要指用手术方法阻断(结扎或夹闭)颈动脉(颈总动脉或颈内动脉)，但治疗前需行Matas试验，以防术后出现脑缺血。

　　②直接手术：一般认为，0～I级患者应及早行DSA，明确动脉瘤后早期甚至超早期手术，但对Ⅲ级以上者，多认为以先行保守治疗为主，但也有学者认为该级患者较适合行弹簧圈介入手术。

　　2.2.有利于早期手术的因素

　　①患者全身状况好。②患者神经系统状况好(Hunt分级<Ⅲ级)。③大量蛛网膜下腔积血增加继发血管痉挛的可能性和严重性。如果央闭了动脉瘤则容易治疗血管痉挛。④考虑到处理与夹闭动脉瘤合并的状况，如血压不稳定，顽固性癫痫等。⑤SAH所致的大血凝块产生的占位效应。⑥早期多发再出血。⑦考虑有再出血征象。如出现后交通支动脉瘤所致动跟神经麻痹，而复查血管造影提示动脉瘤增大。

　　2.3.有利于晚期手术的因素

　　①患者全身状况差。②患者神经系统状况差(Hunt分级>Ⅳ级)，当然这一点也存争议，有人考虑到再出血的危险性和死亡率，尽管分级差的患者，也要早期手术治疗。③由于动脉瘤大或显露困难部位的动脉瘤不易夹闭时，如基底分叉或中央性基底动脉瘤、巨大动脉瘤等。④CT提示显著脑水肿。

　　3.联合深低温应用时，需采用体外循环。

　　3.为了指导治疗及判定预后，可根据下列动脉瘤的分级采取相应的治疗措施。目前分级方法较多，下面为Hunt和Kosuik分级(1974)：

　　0级：未破裂动脉瘤。

　　I级：无症状，或有轻度头痛和颈项强直。

　　I a级：无急性脑膜或脑反应，但有固定的神经系统缺失症状。

　　Ⅱ级：中至重度头痛，颈项强直，仅有脑神经缺失症状。

　　Ⅲ级;嗜睡、错乱或有轻度局灶性神经功能障碍。

　　Ⅳ级：昏迷、中或重度偏瘫，早期可有去脑强直和自主神经功能紊乱。

　　Ⅴ级：深昏迷，去脑强直，垂危。

　　凡伴有全身性疾病(高血压、糖尿病、重度动脉硬化、慢性肺部疾病)以及脑血管造影有严重动脉痉挛者向下降一级。

　　4.疗效标准与预后

　　(颅内直接手术后6个月)

　　优：无症状，完全恢复原来工作。

　　良：有轻度神经功能缺失，但可恢复原来工作。

　　可：有中度神经功能缺失，不能恢复原来工作，但能生活自理。

　　劣：有重度神经功能缺失，不能生活自理，需他人照料。

　　死亡。

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