胰腺囊性肿瘤的治疗

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　　1.胰腺囊性肿瘤的治疗概要：

　　胰腺囊性肿瘤对放射治疗和化学治疗均不敏感，外科治疗是优选的方法。.浆液性囊腺瘤可以保守治疗，行CT定期随访。黏液性囊腺瘤和癌应防止误诊为假性胰腺囊肿而做囊肿内外引流。胰腺实性假乳头肿瘤手术切除是治愈该病的方法。胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤手术治疗方案与其他胰腺肿瘤不同。

　　2.胰腺囊性肿瘤的详细治疗：

　　治疗：

　　胰腺囊性肿瘤对放射治疗和化学治疗均不敏感，外科治疗是优选的方法。手术方式决定于肿瘤部位、大小及良、恶性。原则上不行摘除术，行包括囊性肿瘤在内的胰腺局部切除、胰节段切除、体尾部切除、胰十二指肠切除，甚或胰腺全切除。与胰腺癌不同，即使较大的恶性囊性肿瘤，手术切除率较高，预后较好，因此，均应积极手术，切除原发灶及肝转移灶等。对术后复发转移者，如患者条件许可，仍应积极手术探查，并尽可能切除病灶，以延长患者的生存期。

　　2.1.浆液性囊腺瘤手术切除全部瘤体，可达治愈目的。在老年或手术风险大的浆液性囊腺瘤患者，或肿瘤直径小于3cm者，如诊断明确，可以保守治疗，行CT定期随访。

　　2.2.黏液性囊腺瘤和癌黏液性囊腺瘤有潜在恶变倾向，一经确诊，应力争做完整的肿瘤切除。肿瘤好发于胰体尾，有完整的包膜，且与邻近的胰腺组织有一疏松的间隙而易于分离，故不难切除，因此切除率高。不应按对胰腺实质癌认识的概念估计肿瘤切除的难度，不要由于探查发现胰腺部瘤体较大，瘤体表面见丰富粗大的静脉而放弃切除。囊性肿瘤有明显的包膜，不与邻近脏器广泛粘连，即使癌变并侵蚀至邻近脏器，也不呈浸润生长，而保持其圆形或分叶状形态。要尽量保证肿瘤完整切除，切除范围包括所在部位的部分胰腺，根据肿瘤部位可选择胰十二指肠切除或胰体尾切除，切除胰体尾时一般也将脾同时切除。如肿瘤位于头颈部，可仔细地沿肿瘤包膜剥离，避免伤及大胰管及大血管，行局部摘除也是安全、可行的。应防止误诊为假性胰腺囊肿而做囊肿内外引流。

　　2.3.胰腺实性假乳头肿瘤手术切除是治愈该病的方法，预后良好。局部肿瘤切除术适应证为肿瘤包膜完整，位于胰腺表面，甚至肿瘤大部分位于胰腺外，向外生长形成外生性肿瘤，无侵犯邻近大血管或脏器，与周围组织界限清楚，较易剥离，冰冻未发现异型恶性细胞或确诊为SPT。沿肿瘤包膜解剖、游离，紧邻胰腺的肿瘤蒂部或根部应仔细解剖以完整切除之，避免肿瘤残留及损伤胰腺组织。胰腺节段切除术指征为肿瘤大部分位于胰腺实质组织中，有的虽不大，但位于胰腺实质内;肿瘤邻近胰管及血管，剥离时易损伤胰腺及其胰管，易造成术后并发症者。手术重点在于分离肿瘤显露胰腺组织后，不沿肿瘤包膜解剖，而行包括肿块在内的胰腺节段切除术，即使肿瘤位于头颈部者也可实施该术式，近端胰头残端关闭并用大网膜包裹，远侧胰腺残端则与空肠行Roux-en-Y吻合术。胰十二指肠切除术的适应证为肿块位于胰头和(或)胰颈部，多包裹胰管，尤其具有侵袭性特征。术中要注意门静脉或肠系膜上血管由于肿瘤缓慢挤压产生扭曲延长，以致肿瘤切除后发生扭曲梗阻，此时，应切除一段血管以保证血流通畅。位于胰体尾的肿瘤如紧贴或侵犯脾门致解剖困难或术中损伤脾门，则需合并切除脾脏。SPT局部浸润、远处肝局限转移及复发性SPT均不应成为手术禁忌证，应积极切除肿瘤、侵犯的组织、器官以及远处转移灶，即可达到根治效果，无须做过多的淋巴结清扫。

　　2.4.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤手术治疗方案与其他胰腺肿瘤不同，后者从术前检查就可准确定位肿瘤并制定相应的胰腺切除量，如胰十二指肠切除、远端胰腺切除或中段胰腺切除。但IPMT的情况不同，术前检查常显示主胰管不同程度和不同部位扩张，但导管内的肿块常常微小而不能检测到。由于过度分泌黏液，肿瘤近侧和远侧的胰管都会扩张，使定位困难，而且肿瘤可以沿胰管发生肉眼看不见的播散，因此，根据术前检查确定原发病灶并制定初步手术方案后，仍会根据术中发现改变手术计划。术中超声可以提供更多信息，但术中冰冻病理检查胰腺的切缘更重要。因为IPMT常沿胰管播散而无肉眼可见肿块，所以，排除胰腺切缘有肿瘤存在可防止肿瘤残留。为了缩短手术时间，可以在切除整个标本前从胰尾开始每隔3~4mm用手术刀片(电刀会使病理切片诊断困难)切取标本做冰冻切片，如果切缘有肿瘤，则再往头部方向数厘米切取标本获得新的切缘直至切缘阴性，这样有可能会导致行全胰腺切除术。如果存在扩张的胰管，应用术中胰管镜可以检查残留胰腺的胰管系统，可能发现肉眼可见的“跳跃式”病灶。这些跳跃式病灶是术中切缘阴性的IPMT病例复发的原因。可将腹腔镜下胆道镜作为胰管镜检查，其管径足够细，可以进入4mm的胰管。由手术中可能改变或扩大切除范围，术前评估手术风险和全胰腺切除的后果很重要，而且需要个体化。全胰腺切除术可能适合年轻患者，适合癌肿位于胰头部并向体部和尾部扩展的IPMT，但不适合老年患者，只有一个腺瘤或有边界的肿瘤，即使切缘阳性的IPMT。恶性的IPMT肿瘤与良性的比较，直径趋向于更大、实性部分比例更大、黄疸的发生率更高。如果术前检查和临床表现不倾向于恶性，术中应考虑较保守的方案，如中段胰腺切除或保留脾脏的远端胰腺切除术。能切除的IPMT术后预后相对较好，患者的中位生存期超过10年。原位癌患者的生存率与腺瘤或有边界的肿瘤相似。尽管浸润性癌的患者预后相对较差，其中位生存期仍大于5年。因此，IPMT手术切除率比浸润性导管癌要高，预后也较好。

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