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原发性胆总管结石的治疗

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　　1.原发性胆总管结石的治疗概要：

　　原发性胆总管结石治疗主要是采用手术治疗。要注意护肝治疗，纠正凝血障碍及抗感染。可行内镜下括约肌切开及取石术。胆囊切除术时，常规需手法触诊探查胆总管。胆总管切开取石术，结石清除后需放置T管引流。在手术中尽可能取尽结石。

　　2.原发性胆总管结石的详细治疗：

　　治疗：

　　治疗主要是采用手术治疗。

　　2.1.围手术期处理对于胆总管结石患者而言，大多数患者一般状况良好，经常规术前准备均可耐受手术，但对于病程长、存在胆道感染、长期黄疸患者，要注意护肝治疗，纠正凝血障碍及抗感染。

　　2.1.1.加强营养，补充高热量、高维生素及高蛋白饮食，每日静脉输入10%葡萄糖液1000~2000ml，必要时可采用静脉高营养，增加肝脏储备。

　　2.1.2.根据化验室检查调整血细胞数、血红蛋白等到正常范围。纠正水、电解质平衡失调，纠正凝血障碍，应用维生素K1 10~20mg/日。

　　2.1.3.抗生素应用根据感染情况及血象适当选用对肝脏损伤小的广谱抗生素，用药宜在术前3日内进行。

　　2.1.4.术前可采用经皮肝穿胆管引流(percuteneous transhepatic biliary drainage，PTBD)或鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary draige，ENBD)减黄，控制感染。

　　2.2.肝内胆管无结石者，可行内镜下括约肌切开(endoscopicsphincterotomy，EST)及取石术。EST是在ERCP诊断技术的基础上发展起来的一种内镜治疗方法，是在内镜下用高频电刀切开乳头括约肌及胆总管的末端部分。1974年，首次应用内镜括约肌切开术以来，这些技术已广泛应用于胆总管结石，术中若括约肌切开长度>1cm，则较小的结石会自然排出。对直径<1cm x="" x="">2cm的结石，需采用各类碎石器粉碎后取出。

　　2.3.手术治疗

　　2.3.1.胆囊切除术时，常规需手法触诊探查胆总管，当手法触诊有疑问时，可以应用术中B超、术中经胆囊管胆道造影明确诊断，对于胆囊管开口直径较宽者，可经胆囊管胆道镜探查胆总管甚至取石，部分患者可免手术后长期留置T管之虞。

　　但当有下列情况者，宜行胆总管切开探查：

　　2.3.1.1.指征：

　　胆总管中触及结石或其他异物。

　　黄疸合并胆管炎。

　　术前胆管影像显示胆总管异物影。

　　术中造影显示胆总管结石。

　　胆囊管开放有脓性或含泥沙样胆色素胆汁。

　　2.3.1.2.相对指征：

　　黄疸史或胰腺炎史。

　　胆总管扩张直径>1.2cm。

　　胆囊内结石细小，可通过胆囊管。

　　2.3.2.胆总管切开取石术，结石清除后需放置T管引流。术中应将病变的胆囊一并切除，肝下间隙宜放置引流管，并通过T管做术中胆管造影术，如有条件还可应用术中胆道镜检查，可减少胆管残留结石的发生率。手术后T管引流14天，待病人的黄疸基本消退，全身和局部感染基本控制，并行胆管造影肯定胆管内无残余结石和胆管至十二指肠畅通时，即可拔除T管。对术后经T管造影发现胆管内残余结石者，可待术后6~8周后去除T管，经窦道胆道镜取石。对胆道残余结石未留置T管患者，如胃十二指肠未改道，可试行EST术，部分患者可免除二次手术痛苦。

　　2.3.3.在原发性胆管结石病人，结石多为胆色素结石，不易取尽，这类病人即使术中已基本取尽结石，但术后结石的复发率仍然很高。对这类病人，首先在手术中尽可能取尽结石，如手术后仍发生胆管残余结石而又不能用非手术疗法取出，或在手术后胆总管结石复发，尤其是明确伴有肝内胆管结石者再次做胆管切开取石手术时，结石清除后可考虑行胆肠内引流术。也有人认为，在次胆管切开取石时，如发现为泥沙样色素性结石，即做胆肠内引流术。常见手术方式为胆管空肠Roux-en-Y吻合术。

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