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直肠内脱垂的治疗

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　　1.直肠内脱垂的治疗概要：

　　直肠内脱垂应首先选择微创无痛术式。直肠黏膜套扎术、直肠黏膜纵行折叠注射术、直肠周围注射术、吻合器直肠黏膜环切钉合术、改良Delorme手术等治疗。

　　2.直肠内脱垂的详细治疗：

　　治疗：

　　因未脱出肛外者不属于中医“脱肛”范围，故中医文献亦无记载和治法。现代医学认为首先用非手术疗法，包括多进食高纤维食物，多饮水，纠正不良排便习惯，酌用缓解剂等。长期无效时才考虑手术。

　　手术指征：排便部分失禁，直肠排空困难、有梗阻感，直肠孤立性溃疡，直肠炎，疼痛和出血。手术方法很多，应首先选择微创无痛术式：如直肠黏膜套扎术，直肠黏膜纵行折叠注射术，直肠周围注射术，PPH手术和Delorme手术。

　　2.1.直肠黏膜套扎术

　　2.1.1.适应证适用直肠远端或中段黏膜内脱垂。黏膜有急性炎症、糜烂，肠炎、腹泻者等禁忌。

　　2.1.2.术前准备

　　2.1.2.1.术晨禁食。

　　2.1.2.2.术前晚洗肠1次，术晨清洁灌肠。

　　2.1.2.3.术前酌情给予抗生素，如甲硝唑、妥布霉素等。

　　2.1.2.4.女性患者宜在术前1日及术晨冲洗阴道。

　　2.1.2.5.术晨留置导尿。

　　2.1.3.操作方法

　　2.1.3.1.充分扩肛，使舡管可容纳4指以上为宜。

　　2.1.3.2.用组织钳钳夹齿状线上方lcm左右的直肠松弛的黏膜。

　　2.1.3.3.已套上胶圈的两把弯止血钳，用其中的l把钳夹被组织钳钳夹的黏膜根部，再用另l把止血钳将圈套至黏膜根部。

　　2.1.3.4.为了保证胶圈不致滑脱，可在套扎前在黏膜根部剪l小口，使胶圈套在小切口处。

　　2.1.3.5.依同法套扎其他松弛黏膜，直至直肠壶腹处，每圈1～3处，向上套扎2～3排，套扎总数最多9处。被套扎的黏膜7～l0d缺血坏死脱落，其瘢痕组织可使直肠黏膜与直肠肌层粘连固定。

　　2.1.3.6.用长弦套扎器套扎直肠黏膜亦叮。

　　2.1.4.术中注意套扎时注意深度不要超过黏膜下层。

　　2.1.5.术后处理

　　2.1.5.1.术后禁食3d，第4天开始进流质饮食，以后恢复普食。

　　2.1.5.2.术后5d内给予抗生素治疗。

　　2.1.5.3.留置导尿48h。

　　2.1.5.4.术后第4天给予润肠通便药物。

　　2.1.5.5.便后硝矾洗剂熏洗，常规换药。

　　2.1.5.6.手术创面若有渗血，可用云南白药覆盖创面。

　　2.2.直肠黏膜纵行折叠注射术

　　2.2.1.适应证直肠远端黏膜内脱垂、直肠远端内套叠、中段直肠内套叠。

　　2.2.2.操作方法

　　2.2.2.1.充分扩肛，使肛管容纳4指以上。

　　2.2.2.2.用组织钳夹持左、后、右直肠黏膜，再以长弯止血钳沿直肠纵轴夹持松弛的直肠黏膜，夹持长度以排粪造影所测长度为准，一般为7cm.电刀烧灼钳上直肠黏膜。

　　2.2.2.3.自齿状线上0.5cm用2-0铬制肠线向上连续缝合，用此法分别在直肠前或后壁及左侧

　　纵行折叠缝合松弛的直肠黏膜共3行。

　　2.2.2.4.取1：1消痔灵注射液，于各纵行缝叠黏膜柱之间的黏膜下层进行柱状注射，总量一般为15～20ml。

　　2.2.3.术中注意事项

　　2.2.3.1.在纵行缝扎黏膜柱时，要保持与直肠纵轴平行，间距要适当。

　　2.2.3.2.缝扎之柱状黏膜长度应依据排粪造影所测长度为标准，一般在7～8cm即可。

　　2.2.3.3.注射药物以低浓度大剂量为宜，即消痔灵1：1混合液。

　　2.2.3.4.注射硬化剂时，术中严格无菌技术，正确掌握操作方法。

　　2.2.4.术后处理同胶圈套扎术。

　　2.3.直肠周围注射术

　　适应证：直肠远端或中段黏膜内脱垂。操作方法详见直肠周围注射。

　　2.4.吻合器直肠黏膜环切钉合术(PPH术)

　　适应证：适于直肠远端内套叠即直肠黏膜内脱垂。

　　2.5.改良Delorme手术

　　2.5.1.适应证适于直肠内脱垂，套叠深度达8cm以上者。

　　2.5.2.术前准备

　　2.5.2.1.术前2d进流质或无渣饮食，术前1d禁食，只补液，术晨禁食。

　　2.5.2.2.术前2～3d服抗菌药物，如甲硝唑0.5g·3/d。

　　2.5.2.3.术前ld口服泻剂，如20%甘露醇250ml加生理盐水至750ml，频服。

　　2.5.2.4.术晨清洁洗肠(或大肠水疗)。

　　2.5.2.5.女性患者术前2日及术晨行阴道冲洗。

　　2.5.2.6.留置导尿。

　　2.5.3.体位折刀位。

　　2.5.4.麻醉连续硬膜外麻醉或全身麻醉。

　　2.5.5.操作方法

　　2.5.5.1.用肛门直肠拉钩先将肛门直肠左、右牵开，于齿状线上0.5cm处黏膜下层注射1：20万U去甲肾上腺亲生理盐水20ml;前位、后位注射完毕后，再用肛门直肠拉钩上、下牵开肛门直肠，同法在左、右侧注入1：20万U去甲肾上腺素生理盐水，总量在80ml左右。

　　2.5.5.2.于齿状线上1～1.5cm处用电刀环形切开直肠黏膜。

　　2.5.5.3.用组织钳夹住近端直肠黏膜之边缘，并向下牵拉，然后用组织剪沿黏膜下层向上锐性游离直肠黏膜，显露直肠肌层.环形分离一周;游离直肠黏膜后，黏膜管游离的长度要依据术前排粪造影的直肠内套叠之总深度而定，一般在切口上6～15cm。

　　2.5.5.4.将分离后的黏膜下层做横向折叠缝合，一般用4号丝线缝合46针即可。如果将黏膜下的肌层做垂直折叠缝合，一方面加强盆底的功能，另一方面可减少肌层出血，同时消除死腔。

　　2.5.5.5.在距游离的直肠黏膜管较高点下方2cm处用电刀切除直肠黏膜。

　　2.5.5.6.用0号铬制肠线间断缝合，首先上、下、左、右各缝合4针，再在每两针之间间断缝合，针距为0.3cm左右。

　　2.5.5.7.吻合完毕后，肛管直肠远端放置包裹有油纱条的橡胶管。

　　2.5.6.术中注意事项

　　2.5.6.1.本手术的难点在于游离直肠黏膜，游离时一定要在直肠黏膜下层进行，并可将左手示指伸入直肠黏膜管内，同时牵拉夹持直肠近端的组织钳，使被游离的黏膜管有一定强力，以利游离。

　　2.5.6.2.Delorme手术强调剥离黏膜为10～15cm，有时手术操作困难，黏膜容易被撕破，对重度脱垂者剥离15cm，一般剥离到黏膜松弛消失为止，如果过多剥离黏膜，可导致吻合处张力过大，发生缺血坏死，近端黏缩同液等严重并发症。

　　2.5.6.3.若合并直肠前突，在吻合直肠黏膜前，用4号丝线间断缝合两侧的肛提肌，加强直肠阴道隔。

　　2.5.6.4.术后最严重的并发症之一是局部感染，因而术前肠道准备尤为重要，术中严格无菌操作，彻底止血，防止吻合口张力过大。

　　2.5.7.术后处理

　　2.5.7.1.术后禁食4～5d.然后恢复正常饮食。

　　2.5.7.2.术后3d内给予止血药，如止血敏等。

　　2.5.7.3.术后5～7d给予抗菌药物。

　　2.5.7.4.术后2d拔除肛管。

　　2.5.7.5.术后4～5d拔除留置导尿管。

　　2.5.7.6.术后4～5d可给予润肠通便药物，如麻仁滋脾丸以协助排便，防止大便干燥。

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