直肠阴道瘘的治疗

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　　1.直肠阴道瘘的治疗概要：

　　直肠阴道瘘治疗原则为一旦确诊，即需手术治疗。瘘管切除肛门成形术适于低位直肠阴道瘘。直肠内直肠阴道瘘修补术适于先天性直肠阴道瘘及感染性直肠阴道单直瘘。经阴道直肠阴道瘘修补术适于直肠、肛管和肛门发育大体正常。

　　2.直肠阴道瘘的详细治疗：

　　治疗：

　　治疗原则为一旦确诊，即需手术治疗。若病儿阴道瘘口较大，粪便排出通畅，可不必进行早期手术.待病儿3～5岁再做手术，但待9～10岁阴道发育到一定程度时手术较好。若瘘l1较小，但尚能排便的低位直肠阴道瘘，可用瘘口扩张术扩大瘘口，维持到半岁后再手术。若瘘口很小，或高位直肠阴道瘘无法行瘘口扩张术者，则应力争在梗阻发生前行手术治疗。

　　2.1.瘘管切除肛门成形术：适于低位直肠阴道瘘。

　　麻醉：5岁以下采用氯胺酮全麻，5岁以上采用简化骶管麻醉。

　　操作方法：

　　2.1.1.以0.5%碘伏消毒外阴、阴道及肛周皮肤，铺无菌巾单。

　　2.1.2.在舟状窝沿瘘口周围环形切开。

　　2.1.3.游离瘘管，将其与阴道后壁全部分离，但不要剪破阴道后壁。

　　2.1.4.按会阴肛门成形术做X形切口，找到直肠末端，并尽量游离，将已游离的瘘管拉至皮肤切口，切除瘘管。

　　2.1.5.用l号丝线将直肠肌层与皮下组织间断缝合，用肠线或4号丝线将直肠黏膜与肛周皮肤间断缝合，形成肛门。用l号丝线间断缝合2～3针，关闭瘘管切口下直肠与阴道间隙，并用4号线间断缝合阴道舟状窝处切口。

　　2.1.6.留置肛管，凡士林纱条覆盖切口，无菌纱布包扎，丁字带固定。

　　术后7d拔掉留置导尿管。其他处理同经会阴肛门成形术。

　　2.2.直肠内直肠阴道瘘修补术：适于先天性直肠阴道瘘及感染性直肠阴道单直瘘。

　　操作方法：

　　2.2.1.取折刀位。常规消毒会阴及肛门后铺巾;用碘伏棉球消毒肛管及直肠下端，用探针探查阴道外口、瘘管及直肠内口，用于纱布置于瘘孔上方的直肠内。

　　2.2.2.充分扩张肛门，用拉钩充分显露直肠内口部。在直肠前壁瘘口周围的黏膜下注射含肾上腺素0.2～0.5mg的生理盐水4～8ml，以减少术中出血。

　　2.2.3.在内口上缘做一弧形切口，仅切开黏膜，切口两端下弯至齿状线上，长度约占肛管周径的1/3，内口下缘再做弧形切口，和以上切口构成半月形切口，将内口及瘘管黏膜切除。

　　2.2.4.用3-0铬制肠线双层缝合内口上下缘内括约肌，缝线要错开。

　　2.2.5.用剪刀游离切口上方边缘2～3cm，将上方切缘拉向下缘，用2-0铬制肠线对位间断缝合黏膜组织。

　　2.2.6.取出直肠内纱布，用外包油纱布的纱布卷填塞肛管部以压迫止血，外用敷料包扎固定。

　　2.3.经阴道直肠阴道瘘修补术：适于直肠、肛管和肛门发育大体正常，但有瘘道与舟状窝或阴道相通者。

　　操作方法：

　　2.3.1.常规消毒外阴、阴道及肛周皮肤，铺无菌巾单。用丝线将小阴唇分别缝合固定于大阴唇皮肤上：用碘伏棉球消毒直肠下端及肛门，用探针探查阴道外口、瘘管及直肠内口，用干纱布置于瘘孔上方的直肠内。

　　2.3.2.用组织钳夹住瘘的边缘，围绕瘘口环形切开阴道黏膜(或舟状窝处皮肤)。

　　2.3.3.用刀片向外剥离切口周围的阴道黏膜下组织1～2.0cm。

　　2.3.4.用3-0铬制肠线内翻荷包缝合直肠壁瘘口，注意缝线不得穿透直肠黏膜。结扎时，注意将黏膜翻向直肠内，再于其外围作另一荷包缝合。

　　2.3.5.用4号丝线对阴道黏膜或皮肤口做间断缝合。取出直肠内纱布，凡士林纱布覆盖伤口，无菌纱布包扎，丁字带固定。

　　2.3.6.在直肠前方按原位缝合肛提肌和外括约肌断端。

　　2.3.7.切除瘘口、瘘管及其瘢痕组织。

　　2.3.8.将直肠黏膜与肛门部皮肤切口间断缝合做成新肛门;最后分层缝合阴道和会阴伤口：将肛门移到原位。

　　总之，先天性肛门直肠畸形种类繁多，症状各异，要根据类型及直肠盲端的高度来选择合适的术式。手术虽能挽救大多数婴儿的生命，但术后并发症较多，特别是排便失控，仍是手术的首要问题。无论何种术式，术后2周内均应坚持扩肛，避免肛门直肠狭窄。术后预防感染至关重要，常因切口感染，尿液引流不畅而致。

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