混合性结缔组织病的治疗

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　　1.治疗概要：混合性结缔组织病根据患者的症状而定，要注意休息。常用的药物有非甾体类抗炎药、糖皮质激素、细胞毒类药物、抗疟药及血管活性药物等。对症治疗，避免不良反应。

　　2.治疗：由于缺乏对照研究，MCTD治疗主要来自于传统的系统性红斑狼疮、肌炎/皮肌炎、类风湿关节炎和系统性硬化症的治疗方法，根据患者的临床表现、疾病的进展、对治疗的反应来选择性采取措施。近年来，由于肺动脉高压治疗取得明显进展，2001年发表的351研究、2002年发表的BREATHE1研究和AIR研究、2005年发表的SUPER研究分别证实了内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶5抑制剂和前列环素类药物对肺动脉高压的疗效，从而提高了MCTD伴肺动脉高压患者的生活质量，改善了预后。

　　2.1.一般治疗根据患者的症状而定，要注意休息，避免剧烈活动和日光曝晒，肢体保温、保持情绪稳定，以减少雷诺现象的发作。合理的营养也很重要。

　　2.2.药物治疗常用的药物有非甾体类抗炎药(NSAIDs)、糖皮质激素、细胞毒类药物、抗疟药及血管活性药物等。

　　2.2.1.NSAIDs：有关节炎者可选用一种非甾体类抗炎药控制症状，但需注意舒林酸类和布洛芬类NSAIDs可能增加无菌性脑膜炎的发生。

　　2.2.2.糖皮质激素：以往认为MCTD对激素的治疗反应良好和应进行长期治疗的观点是片面的，约2/3的患者对激素治疗有效，根据病情的活动与否增减激素或停用。当出现较重的浆膜炎、肌炎、心肌炎、肾炎和血管炎时应选用中等量激素甚至大剂量冲击治疗。

　　2.2.3.细胞毒类药物：用激素疗效不佳的如肺动脉高压、肾脏病变、坏死性血管炎、高球蛋白血症等可选用细胞毒类药物，如环磷酰胺(CTX)、霉酚酸酯(MMF)、硫唑嘌呤(Aza)等。CTX和Aza口服剂量为每日1~2mg/kg，静脉CTX 0.5~0.8g/m2每半个月或1个月一次酌情用药，对病情重发展快的患者开始就可采用激素加细胞毒类药物联合，这样可减少两者的剂量和不良反应，同时又增加疗效。对于少数有关节骨破坏畸形者可给予甲氨蝶呤(MTX)每周10~15mg口服或肌注，或来氟米特(爱诺华)20mg/d，抗肿瘤坏死因子类生物制剂可引起狼疮样表现，不主张使用。

　　2.2.4.抗疟药物：用于轻症病人以改善病情，主要品种为羟基氯喹，每日剂量0.49。对于出现心脏不完全传导阻滞的患者可能加重病情导致完全阻滞，应避免使用。

　　2.2.5.其他药物：肺动脉高压的治疗近年来取得了较大突破。二氢吡啶类钙拮抗剂如硝苯地平、氨氯地平等可扩张血管，减轻雷诺征，但在结缔组织病伴肺动脉高压治疗方面有效率低(4%~5%)，需要用药剂量大(硝苯地平120~240mg/d，氨氯地平10~40mg/d)，副反应大(主要为低血压)。自从持续静脉输注依前列醇被批准用于肺动脉高压的治疗以来，相继又有吸入(依洛前列素)、皮下(曲前列环素)、口服(贝前列素)的前列腺素制剂被证实有助于控制肺动脉高压，改善活动耐量、血管阻力和血流动力学参数，从而为患者提供了更多的选择。内皮素受体拈抗剂也是一类令人关注的血管活性药物，2001年波生坦在美国得到批准用于治疗重度肺动脉高压;2007年6月安贝生坦，一种不良反应更小的选择性内皮素A受体拮抗剂，也得到批准应用于临床。此外，研究显示磷酸二酯酶5抑制剂西地那非用于治疗肺动脉高压与波生坦有着相近的疗效。

　　2.2.6.其他：对于重症、进展迅速的患者，血浆置换或静脉应用丙种球蛋白是一种可行的选择，但应与常规治疗相结合才能维持疗效。自体造血干细胞移植对于部分难治性病例可能有效，国内协和医院曾报道一例患者尚未完成干细胞回输即死于严重的肺动脉高压及心力衰竭。

　　2.3.对症治疗

　　2.3.1.雷诺现象首先注意保暖，避免手指外伤，避免使用振动性工具工作，戒烟等。应用抗血小板聚集药物如阿司匹林，予扩血管药物如钙通道拮抗药硝苯地平30mg/d，血管紧张素转化酶抑制药如卡托普利6.25～25mg/d。局部可使用依前列醇软膏。如出现指端溃疡或坏死，可使用静脉扩血管药物，如依前列醇。

　　2.3.2.关节炎以关节炎为主要表现者，轻者可应用非甾类抗炎药，重者加用甲氨蝶呤。

　　2.3.3.肌炎以肌炎为主要表现者，选用糖皮质激素和免疫抑制药治疗。轻症和慢性病程应用小至中等量激素如泼尼松10～30mg/d，急性起病和重症患者应用泼尼松60～100mg/d，同时加用甲氨蝶呤。

　　2.3.4.肺动脉高压肺动脉高压是MCTD患者致死的主要原因，所以应该早期、积极治疗。可选用钙通道拮抗药如硝苯地平10mg,3～4/d;血管紧张素转化酶抑制药如卡托普利12.5～25mg，2～3/d外，还可应用中至大量糖皮质激素和免疫抑制药，优选环磷酰胺和甲氨蝶呤。

　　2.3.5.肾脏病变可选用糖皮质激素如泼尼松15～60mg/d，可与环磷酰胺联用。有肾衰竭患者应进行透析治疗。

　　2.3.6.食管功能障碍轻度吞咽困难应用泼尼松15～30mg/d。

　　在治疗过程中，无菌性脑膜炎、肌炎、浆膜炎、心包炎和心肌炎对糖皮质激素反应好，而肾病综合征、雷诺现象、毁损型关节病变、指端硬化和外周神经病变对激素反应差。为减少激素副作用，应加用甲氨蝶呤和环磷酰胺等。在使用上述药物时应定期查血、尿常规，肝、肾功能，避免不良反应。

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