第三类腹膜炎的治疗

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　　1.治疗概要：第三类腹膜炎从改善病人体质，提高免疫力，以全身综合性治疗为主，加强营养及代谢支持以及器官支持治疗。纠正肠道菌群紊乱。有限度的手术干预和有节制的使用抗生素。中西医结合治疗。

　　2.治疗：

　　2.1.治疗原则：从改善病人体质，提高免疫力，以全身综合性治疗为主，加强营养及代谢支持以及器官支持治疗。可酌情选用中两医结合治疗手段，辅以有限度的手术干预和有节制的抗生素治疗。

　　2.2.治疗方法

　　2.2.1.营养和代谢支持

　　由于第三类腹膜炎的主要原因是免疫抑制和医院内机会感染，大剂量广谱抗生素的使用和多次的外科治疗不仅不能改善病情，而且使机体防御功能遭受进一步打击，所以，通过各种途径提高机体自身抵抗力非常重要。因为存在持久的腹腔内感染，导致消化道功能障碍及分解代谢增强，造成病人体质严重下降，故营养支持对第三类腹膜炎病人是非常必要的，只有营养改善了才能恢复体力、增加免疫力、打破恶性循环，其他的各种治疗措施才有可能奏效，否则病人难免最终因全身衰竭而死亡。

　　代谢支持的含又是为机体提供适量的营养底物，以维持细胞代谢必需的营养，而不是提供过多的营养以免加重器官的负荷而影响其代谢功能。所以在营养支持的同时，必须控制总热量在合适的范围内，根据病情调整葡萄糖、脂肪乳、氨基酸的比例。营养支持不能长期采用TPN方案，否则会加重MODS。最近研究表明肠内营养效果优于全胃肠道营养，因此在病人条件许可的情况下尽量采用等渗肠内营养。

　　2.2.2.脏器功能支持：MODS是第三类腹膜炎的主要临床表现之一，防治MODS非常重要;主要有以下措施：

　　2.2.2.1.保证有效的气体交换，妥善供氧;

　　2.2.2.2.调节胶体和晶体液体的补给，保持有效的循环血量，获得较佳的心室的负荷以及肾脏的血流灌注。纠正贫血，以恢复足够的动脉血氧含量。同时应避免液体超负荷，防止发生肺水肿。当血容量恢复后或大量输液仍不能防止严重的血管充盈不足、血压下降时，可短期内使用升压药物以维持组织的灌注压，一般主张使用多巴胺，可选择性地收缩血管，保护肝、肾功能;

　　2.2.2.3.有效的代谢支持和营养支持，小仅对恢复机体自身免疫力有帮助，而且在维护多器官功能方面起重要作用。

　　2.2.3.纠正肠道菌群紊乱：胃肠道菌群紊乱在腹腔及全身性机会感染以及多器官功能衰竭的发生中起关键作用，因此纠正肠道菌群紊乱、尽量维持肠道微生态平衡、保护肠道屏障功能非常重要。答氨酰胺是保证肠粘膜屏障完整性的必需营养物质，一旦缺乏必将导致肠粘膜萎缩和粘膜屏障受损。高渗肠内营养和全胃肠道营养可破坏肠内的正常微生态，改变肠道的机械性防御能力。据此尽可能采用等渗肠内营养，注意补充谷氮酰胺。乳果糖可以通过扶植和促进乳酸菌的繁殖来酸化肠道，刺激肠道蠕动，井通过增加肠道内容物的渗透压来软化肠内容物，因而可以促进肠道排泄，减少炎性介质和细菌内毒素的蓄积和吸收。另外，适当使用微生态制剂对恢复肠道微生态平衡有一定帮助。使用生态制剂的主要目的是提高双歧杆菌、乳酸杆菌等有益菌的含量，恢复肠道菌群的平衡。

　　2.2.4.有限度的手术干预和有节制的使用抗生素：有限度的手术干预是指对腹腔炎性积液者可采取穿刺引流的方法，尽量避免开腹手术，以减少对机体的打击。但如果积液较多，穿刺引流不畅，手术引流还是必要的。有节制的抗生素治疗是指要根据培养结果选择抗生素，疗程不要太长，必要时可在休息几天后再酌情选用。第三类腹膜炎的感染菌是条件致病菌，菌群不断变化日，为耐药菌，因此，应根据培养及药敏结果选择合适的抗生素，疗程不要太长或间断性酌情选用。对于连续存在的腹腔内感染或较长时间应用广谱抗生素的病人，可考虑进行治疗性或预防性抗真菌治疗。抗生素治疗效果不佳时应及时停用，或改用中药以厦免疫增强剂治疗。

　　2.2.5.中西医结合治疗：以全身综合治疗为主，包括ICU重症监护、营养支持、器官支持、有限度的手术干预和有节制的使用抗生素等。在以上治疗的基础上辅以中医中药。治则为通里攻下、清热解毒、恬血化瘀、益气救阴四法合用。主要方剂为膈下逐淤汤、少腹逐淤汤，静脉点滴丹参注射液和生脉注射液，随证选择加减。中西医结合治疗比起单纯两医治疗有不可比拟的优越性。它能从整体的辨证观点小发，结合现代的诊疗技术，从多方面改善病人的免疫力。促进炎症的吸收和消散，取得较好的治疗效果。

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