耳部肿瘤的治疗

　　1.治疗概要：耳部肿瘤主要采用手术治疗和放疗或两者综合治疗。放疗是当前喉癌治疗的重要手段之一，放疗能较好地保存喉的功能。注意对放疗反应、并发症及损伤等处理。

　　2.治疗：目前主要采用手术治疗和放疗或两者综合治疗。首次治疗的成败基本上决定了病人的预后。喉癌治疗方法的选择主要根据：①肿瘤的范围及分期，解剖部位和原发灶的生长方式;②颈部淋巴结转移情况;③外科和放疗科医生的密切协作，优势互补;④病人身体条件和愿望。

　　2.1.手术治疗

　　2.1.1.喉裂开术或支撑喉镜下肿瘤局部切除或声带切除术：适用于Ⅰ期病例。因手术切除较局限，常需术后辅助放疗。

　　2.1.2.半喉切除术：根据肿瘤部位又分为垂直半喉或水平半喉切除术，适用于I、Ⅱ期及部分Ⅲ期病例。若手术切除彻底，切缘无癌组织残存(手术切缘距肿瘤边缘安全线大于1cm)，颈部淋巴结无转移，可不必术后放疗。

　　2.1.3.次全喉或全喉切除术：适用于Ⅲ期、部分Ⅳ期病例，应有计划进行手术和放疗的综合治疗，采用术前放疗和(或)术后放疗，可提高治疗效果，减少复发概率。

　　2.2.放射治疗：放疗是当前喉癌治疗的重要手段之一，放疗能较好地保存喉的功能，但在长远疗效方面则不如手术切除。国内外资料表明，仅声门癌T1病变，放疗效果和手术切除效果相当，5年生存率可达到80%～100%。其余各型各期喉癌的放疗效果，均不如手术切除。病变越进展，放疗和手术效果的差距就越大。因此，对中晚期喉癌应采取手术与放疗的综合治疗。

　　2.2.1.放疗适应证

　　2.2.1.1.T1病变，特别是声门癌T病变，可优选放疗。

　　2.2.1.2.恶性淋巴瘤或未分化癌，放疗敏感，可行单纯放疗。

　　2.2.1.3.Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期病例，可作计划性术前放疗或辅助性术后放疗。

　　2.2.1.4.手术切除不彻底者。

　　2.2.1.5.复发病例或晚期病例，不能手术者，可行姑息性放疗。

　　2.2.2.放疗前注意事项

　　2.2.2.1.明确诊断，病理证实;必要的影像学资料，X线片、CT、MR1等;了解病变范围，确定分期，制定治疗方案。

　　2.2.2.2.肿瘤及照射范围内有感染性病灶，放疗前应控制炎症。

　　2.2.2.3.嘱患者适当用喉，少讲话，戒烟戒酒，保持口咽部清洁，改善全身状况，纠正贫血。

　　2.2.2.4.有呼吸困难者放疗前需行气管切开，以免放疗时发生急性喉水肿、窒息等危重情况。

　　2.2.2.5.气管切开术后或全喉切除术后须戴气管套管治疗时，必须换塑料套管或硅胶套管，以免射线照射在金属套管上，产生二次辐射对局部造成损伤。在允许拔管时，亦可在每次治疗时拔出金属套管。

　　2.2.2.6.全喉或次全喉切除术后，放疗应在手术后4周开始为好，以免过早治疗影响组织愈合，发生感染、坏死、咽瘘等。

　　2.2.2.7.设计照射野及制订放疗方案时，应注意控制颈段脊髓受量在DT40Gy以内，防止发生放射性脊髓损伤。

　　2.2.3.放疗中注意事项

　　2.2.3.1.密切观察肿瘤变化，尤其是放疗敏感性高的未分化癌、恶性淋巴瘤、原始母细胞瘤类。因为放疗后肿瘤可在短时间内溶解、坏死、脱落，组织修复跟不上，则可能发生组织缺损，当肿瘤侵蚀大血管时可发生大出血。

　　2.2.3.2.有出血倾向的肿瘤，出凝血机制障碍的病人，也应警惕放疗中肿瘤出血的问题。

　　2.2.3.3.一般情况下每周作1次全面检查，每周复查血象.

　　2.2.3.4.保持口咽部清洁，防止感染，提高治疗效果。

　　2.2.3.5.保护照射区皮肤，禁止曝晒、热敷、理疗、涂抹有刺激性的化学药剂、粘贴胶布等各种理化因素刺激与损伤。

　　2.2.3.6.放疗中饮食以高蛋白、清淡、软食为宜;因口咽、食管、气管黏膜反应较明显，不宜食用过烫、过硬食物，以免加重黏膜反应。

　　2.2.4.放疗后注意事项

　　2.2.4.1.保持口咽部清洁，戒除烟酒，保护照射区皮肤。

　　2.2.4.2.生活中适当用喉，少讲话。

　　2.2.4.3.放疗结束后1年内，非特殊情况下不宜作颌面部外科处理(如拔牙等)，以免诱发骨髓炎。

　　2.2.4.4.制定复查计划，包括专科检查，影像学检查等。

　　2.2.4.5.警惕肿瘤复发，单纯放疗的病人，经放疗肿瘤消失，一般情况下治疗后1～3个月黏膜应恢复正常。若治疗结束3个月后局部黏膜仍有水肿、糜烂或溃疡，应高度怀疑肿瘤失控或复发，必要时活检。

　　2.3.放疗方式

　　2.3.1.单纯根治性放疗

　　Ⅰ期喉癌(TINOMO)不论手术切除还是单纯放疗效果均较好，5年治愈率可达80%以上，且放疗可较好保存喉发声功能，故对I期喉癌优选放疗者多，或者行局部切除加根治放疗。

　　但是，对某些放疗不敏感的肿瘤，如喉黏膜白斑癌变、乳头状瘤癌变、角化癌、腺癌、恶性黑色素瘤等，以及声门上区癌，给予根治剂量照射后失控率也较高，可达60%～70%。因此，对上述类型及部位的肿瘤，即使早期者，亦应优选手术切除(半喉切除)为好，以达到首次治疗较大限度控制肿瘤的目的。喉癌首次治疗方法的选择是非常重要的，因为首次治疗的成败，基本上决定了病人的预后。选择治疗方法的基本原则，既首先保存生命、延长寿命，同时又要尽可能地保存喉的功能，但前者是位的。

　　声门癌伴声带活动受限(T2b)，可先试行放疗40Gy，如果肿瘤消退好，声带活动恢复正常，可考虑作根治性放疗。反之，如果肿瘤消退不满意，声带活动不好，应进行手术治疗。

　　根治性放疗剂量一般给予DT70Gy/6～7周。有文献报告，对Ⅰ期喉鳞癌，采取单次照射DT2.1Gy，总剂量DT63Gy/5.5～6周，5年局部控制率93%，5年生存率100%。亦有作者报告采用2. 4Gy×25次(总剂量DT60Gy/5周)的方案，不论从肿瘤控制还是远期副作用方面分析都是比较适宜的。

　　2.3.2.姑息性放疗：用于病期晚，一般情况差，不能手术，也不适合根治放疗的患者，照射剂量DT40～60Gy/4～6周。

　　2.3.3.术前放疗：用于Ⅲ期、Ⅳ期病例，照射剂量DT 40Gy/3～4周，放疗后休息两周手术。

　　2.3.3.1.术前放疗优点：

　　肿瘤和瘤床血运好，细胞氧含量高，对放射敏感性较好。

　　使肿瘤体积缩小，有利于手术切除，可增加手术切除率和减少术中出血。

　　减少手术时肿瘤细胞局部种植复发或远处转移。经术前放疗大量具有生物活性的细胞被放射线所杀死或灭活，从而降低了肿瘤细胞局部种植、复发或远处转移的机会。

　　术前放疗期间肿瘤缩小，患者局部及全身状况改善，体质增强，有利于接受手术和减少术后并发症。

　　2.3.3.2.术前放疗缺点：

　　放射剂量受到限制，因大剂量照射可影响术后的组织修复，导致伤口不愈合或发生吻合口瘘等。

　　肿瘤经放疗后体积缩小，使原来的边界不清，可能导致手术时切除范围不够。

　　放疗后局部组织变性、纤维化、粘连固定，致使正常解剖关系紊乱，可能增加手术难度。

　　肿瘤对放射线不敏感者施行术前放疗，将延误手术治疗时机。

　　2.3.4.术后放疗

　　2.3.4.1.术后放疗的指征：

　　急诊作气管造瘘术者，这类病人容易出现气管造瘘口复发;

　　原发灶广泛浸润喉旁间隙、神经鞘、喉软骨及肌肉等，这些病人往往手术边缘安全界不够，并且容易存在亚临床镜下肿瘤残存;

　　切缘不净;

　　颈淋巴结转移者;

　　.肿瘤组织病理分化差者。

　　2.3.4.2.手术切除彻底，切缘(-)，无肿瘤残存者，术后预防照射剂量为DT 40Gy/4周;手术切除不彻底，切缘(+)，有明显肉眼残存，术后给予根治量照射DT 60～70Gyl6～7周。

　　2.3.4.3.术后放疗优点：

　　杀灭手术未能切除的残余病灶。

　　有利于消灭手术中种植在术野内的肿瘤细胞，减少局部复发和远处转移。

　　不存在影响术后组织修复和伤口愈合的问题，可适当提高放疗剂量，或给予根治剂量照射。

　　2.3.4.4.术后放疗缺点：

　　手术后肿瘤床被破坏，瘢痕形成，供血不良，残存组织乏氧，放射敏感性下降。

　　放疗必须在手术切口愈合之后进行，此间分化差、细胞增殖快的残存肿瘤又将得到再增殖的机会，使局部复发率增高。

　　2.3.5.腔内放疗：近几年来，有文献报告喉癌体外照射至DT60～70Gy时，局部仍有残存可加用后装腔内放疗，每次6～8Gy，1次/周，共照射2～3次。文献报道近期疗效尚好，但未见远期疗效总结。

　　2.3.5.1.腔内放疗优点：

　　肿瘤区可获得单次大剂量照射，在放射效应方面优于常规体外分割照射。

　　对周围正常组织影响小。

　　2.3.5.2.腔内放疗缺点：

　　受病期及肿瘤范围的限制，适应证较窄。

　　技术、设备条件要求高。

　　2.4.放疗反应、并发症及损伤

　　2.4.1.放疗反应

　　2.4.1.1.皮肤反应，干性反应(Ⅰ°)，湿性反应(Ⅱ°)，放射性溃疡(Ⅲ°)。

　　2.4.1.2.黏膜反应，充血、水肿、伪膜、溃疡，放射性食管炎，放射性气管炎。

　　2.4.1.3.全身反应，乏力、食欲下降、恶心、呕吐、失眠或嗜睡、血象下降等。

　　2.4.2.放疗并发症

　　2.4.2.1.口干、涎腺分泌抑制。

　　2.4.2.2.面颈部浮肿(回流障碍)，单纯放疗者颈部纤维化引起面颈部浮肿较轻，但双颈根治性颈清扫术后，再加术后根治量照射者，颈部纤维化常较严重。因血液、淋巴回流障碍，重者可有口咽部组织水肿、影响呼吸及吞咽;眼睑、球结膜水肿;脑组织水肿颅内压增高引起头痛;脑组织缺氧引起头晕、嗜睡、甚至昏迷。

　　2.4.2.3.张口受限，咀嚼肌及颞颌关节纤维化。

　　2.4.2.4.放射性龋齿。

　　2.4.2.5.软组织纤维化，组织挛缩变形。

　　2.4.2.6.少年儿童发育期的骨及软组织受照射后，生长发育受阻。

　　2.4.3.放射损伤

　　2.4.3.1.放射性脊髓炎：一过性脊髓炎，脊髓坏死(横断性脊髓炎)。

　　2.4.3.2.放射性骨坏死：可发生于甲状软骨、气管软骨、下颌骨。在骨组织有感染、炎症、坏死的情况下放疗会使骨坏死的发生率增加。

　　2.4.3.3.甲状腺功能低下：颈部接受照射时双侧甲状腺组织受到损伤，内分泌功能障碍，甲状腺素分泌减少。此为远期反应，治疗后数年或更长时间发生，重者可服用甲状腺素片替代治疗。