非ST段抬高性急性冠脉综合征的治疗

　　1.治疗概要：非ST段抬高性急性冠脉综合征中ACS有持续或再发胸痛的患者立即开始治疗。高危患者的治疗优选早期有创治疗策略。对于低危的非ST段抬高性ACS患者，建议口服包括阿司匹林、氯吡格雷等。ACS的治疗可用抗缺血药物、抗血小板药物等。要长期治疗。

　　2.治疗：

　　2.1.非ST段抬高性ACS的处理策略

　　2.1.1.起始治疗 非ST段抬高性ACS诊断明确，有持续或再发胸痛的患者立即开始治疗：

　　2.1.1.1.卧床休息;

　　2.1.1.2.连续心电图监测;

　　2.1.1.3.吸氧，维持血氧饱和度大于90%;

　　2.1.1.4.静脉应用硝酸甘油;

　　2.1.1.5.阿司匹林100～150mg/d，对阿司匹林过敏或因胃肠道反应不能耐受者，氯吡格雷替代;

　　2.1.1.6.低分子肝素或普通肝素;

　　2.1.1.7.口服或静脉使用β受体阻滞剂;

　　2.1.1.8.β受体阻滞剂应用有禁忌或不能耐受时，选择钙通道拮抗剂地尔硫革和维拉帕米治疗;

　　2.1.1.9.血管紧张素转换酶抑制剂用于左心室收缩功能障碍、充血性心力衰竭及合并糖尿病的患者。

　　治疗和观察期间，要严密观察胸痛等再发性心肌缺血的症状，及时记录心电图变化，注意低血压、肺部啰音等血液动力学不稳定的体征，及时做相应处理。初始治疗期间，要同时做危险性评估，指导进一步治疗。

　　2.1.2.高危患者的治疗 非ST段抬高性ACS患者有下列任何一项表现时，有进展为心肌梗死或死亡的高度危险，为高危患者。

　　2.1.2.1.再发性缺血(再发性胸痛或ST段动态性改变，特别是ST段压低或短暂性ST段抬高);

　　2.1.2.2.早期梗死后不稳定型心绞痛;

　　2.1.2.3.肌钙蛋白水平升高;

　　2.1.2.4.观察期间血流动力学不稳定;

　　2.1.2.5.严重心律失常(反复室性心动过速，心室颤动);

　　2.1.2.6.糖尿病;

　　2.1.2.7.心电图表现形式影响了ST段改变的判断;

　　2.1.2.8.6个月内做过PCI;

　　2.1.2.9.既往做过CABG。

　　非ST段抬高性ACS的高危患者，冠脉病变不稳定，优选早期有创治疗策略。在抗缺血和抗栓治疗基础上的现代有创治疗策略，与保守治疗策略比较，能显著降低死亡和心肌梗死的发生率、改善患者的症状和降低再住院率。

　　有创治疗策略是指PCI和CABG。非ST段抬高性ACS的高危患者，应尽快实施冠状动脉造影，严重心肌缺血、严重心律失常和血液动力学不稳定的患者应该在th内进行冠状动脉造影。大部分患者应在48h内行冠状动脉造影手术。一般来讲，UAP/NSTEMI再血管化方式的选择与择期PCI的患者相同。

　　2.1.3.低危患者的治疗 有下列表现时为低危患者：

　　2.1.3.1.在观察期间无再发胸痛;

　　2.1.3.2.无ST段压低或抬高，而是表现为T波倒置、低平或正常心电图;

　　2.1.3.3.就诊时无肌钙蛋白升高或其他心肌坏死的生化标志物升高，6～12h观察期间也无升高.

　　对于低危的非ST段抬高性ACS患者，建议口服包括阿司匹林、氯吡格雷(负荷量300mg，然后75mg，每天1次)、β受体阻滞剂、硝酸酯类药物或钙通道拮抗剂治疗。同时开始二级预防的治疗措施。观察期过后，心电图无改变，第二次肌钙蛋白测定阴性时，可以考虑停用低分子肝素。

　　对这些低危的非S段抬高性ACS患者，建议做负荷试验。目的是进一步确认冠心病的诊断，对远期预后做出评估。负荷试验时有显著缺血的患者，考虑冠状动脉造影和再血管化治疗，特别是踏车或平板试验低负荷状态时表现缺血的患者。

　　2.2.非ST段抬高性ACS的治疗措施

　　2.2.1.抗缺血药物 这些药物减少心肌耗氧量(减慢心率、降低血压或减弱左心室收缩)，或扩张血管，降低心脏负荷。

　　2.2.1.1.β受体阻滞剂 据临床研究的资料分析表明，UAP患者应用β受体阻滞剂治疗，进展为急性心肌梗死的危险性下降13%。没有禁忌证的非ST段抬高性ACS患者，建议应用β受体阻滞剂，高危患者优选静脉途径给药。没有证据显示某特殊的β受体阻滞剂对UAP有更好的效果。初始治疗优选短效制剂，特别是有肺部疾病或左心室功能不全的患者.静脉使用β受体阻滞剂时，需要频繁监测生命体征，较好在持续心电监护下进行，随后开始β受体阻滞剂口服治疗，靶心率是50～60次/min。显著房室传导阻滞、有哮喘史或急性左心室功能不全的患者不使用β受体阻滞剂治疗。

　　2.2.1.2.硝酸酯类药物 硝酸酯类药物的主要治疗机制是静脉扩张效应。静脉扩张后心肌前负荷降低，左心室舒张末压下降，心肌耗氧量减少。另外，硝酸酯类药物能扩张正常和粥样硬化的冠状动脉，增加冠脉侧支循环血流，抑制血小板聚集。住院AGS患者没有禁忌证时应静脉使用硝酸酯类药物，用量逐渐增加直到症状缓解或出现不良反应(显著的头痛或低血压)。耐药现象限制了硝酸酯类的持续应用，耐药现象与治疗剂量和治疗时间有关。症状控制后停止静脉应用硝酸酯类药物，改为口服或贴剂。应用硝酸酯类药物应有适当的间歇期，以避免耐药。

　　2.2.1.3.钙离子拮抗剂 资料分析显示，钙离子拮抗剂对UAP患者既不能预防急性心肌梗死的发生也不降低病死率。更甚者，某些研究还表明短效的硝苯地平对冠心病患者的死亡率有剂量依赖的增加作用。只有某研究中显示地尔硫革对非ST段抬高性心肌梗死患者有保护作用。

　　已接受硝酸酯类药物和β受体阻滞剂治疗的患者，钙通道拮抗剂能进一步缓解症状;对β受体阻滞剂有禁忌证的某些患者，钙通道拮抗剂地尔硫卓和维拉帕米有效，特别是变异型心绞痛患者。硝苯地平或其他二氢吡啶类钙通道拮抗剂在没有合用β受体阻滞剂的情况下不用于UAP的治疗。左心室功能或房室传导显著受损的患者避免应用钙通道拮抗剂。

　　2.2.2.抗栓治疗 减少血栓的形成和促进血栓的溶解是ACS的基本治疗，主要药物有：抑制凝血酶的药物，直接抑制如水蛭素，间接抑制如普通肝素或低分子肝素;抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷、血小板糖蛋白Ⅱb/llla受体阻滞剂);纤溶制剂。

　　2.2.2.1.普通肝素和低分子肝素 没有使用阿司匹林治疗的冠心病患者，普通肝素能显著降低顽固性心绞痛、心肌梗死和死亡的发生。但普通肝素与阿司匹林联用后没有显示出比阿司匹林单用有更大的保护效应。但临床指南仍建议采取联用阿司匹林和普通肝素的实用策略。应用普通肝素时要监测APTT，据APTT调整其剂量。

　　低分子肝素在ACS患者的抗凝治疗中显示了更强的实用优势和更好的治疗效果。低分子肝素治疗非ST段抬高ACS患者2～8d，30d和随访1年时其复合终点(死亡、心肌梗死、心绞痛复发)均明显低于普通肝素治疗的患者，1年时需要再次血运重建的患者也减少。

　　临床应用中，低分子肝素有应用更简单、抗栓效果更稳定和无须监测等优点，并且抗凝治疗时缺血事件反跳、血小板减少症或骨质疏松并发症明显减少，在阿司匹林治疗患者中低分子肝素也优于对照组。

　　2.2.2.2.直接凝血酶抑制剂 水蛭素已被批准用于肝素诱导的血小板减少症，但不作为ACS的常规治疗。

　　2.2.3.抗血小板药物

　　2.2.3.1.阿司匹林 阿司匹林抑制环氧化酶，阻断血栓素A2的形成，抑制了通过血栓素，A2径路诱导的血小板聚集。阿司匹林降低UAP患者的病死率和心肌梗死发生率。阿司匹林75～150mg与更大剂量有同等效果。持续应用阿司匹林有长期的益处。

　　在没有禁忌证的前提下，阿司匹林用于所有疑诊AGS的患者急性期和长期的治疗。

　　2.2.3.2.ADΒ受体拮抗剂 噻氯匹定和氯吡格雷是ADP抑制剂，抑制通过ADP途径的血小板聚集。噻氯匹定因白细胞减少症和血小板减少症等不良反应，已被氯吡格雷取代。氯吡格雷起效快，更安全。ACS患者在阿司匹林治疗的的基础上服用氯吡格雷平均9个月，心血管死亡、非致死性心肌梗死或脑卒中的发生率显著降低，其中降低最突出的是心肌梗死的发生率。氯吡格雷用于阿司匹林有禁忌或不能耐受的患者，或与阿司匹林联合，用于高危非ST段抬高性ACS或冠脉介入治疗患者的抗血小板治疗。

　　2.2.3.3.Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的激活是血小板聚集的最后共同途径，激活的Ⅱb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合，在激活的血小板之间构成了桥性连接，形成血小板性血栓。

　　Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂主要有四种。

　　阿昔单抗(abcixomab)：是一种单克隆抗体，它是一种非特异性抗体，与Ⅱb/Ⅲa受体有高亲和力和高选择性，结合状态的阿昔单抗解离缓慢，生物半衰期为8h。

　　依替非巴肽(eptifibatide)：是一种环形肽，选择性抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体，其半衰期很短，停用2～4h后血小板功能即刻恢复。

　　替罗非班(tirofiban)：是一种小分子肽，类似纤维蛋白原的三肽序列，选择性阻断受体，起效和逆转迅速.

　　Iamifiban：是一种合成的非肽类选择性受体阻断剂，半衰期大约为4h.

　　大部分临床试验中，接受PCI治疗的患者联合应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，能使PCI术后急性心肌梗死、死亡和紧急血运重建等急性缺血事件发生率下降15%～50%，其中主要降低的是急性心肌梗死发生率。所有行PCI的患者接受血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂都能获益，但获益较大的是肌钙蛋白阳性或合并糖尿病的高危患者.

　　有条件的前提下，建议所有行PCI的ACS患者联合应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。PCI术后阿昔单抗持续静脉注射12h，依替非巴肽和替罗非班持续静脉注射24h。

　　2.2.4.纤维溶解治疗 非ST段抬高性ACS患者冠脉内血栓主要是富含血小板的“白血栓”，对纤维溶解药物反应差。纤维溶解药物不但溶解不了“白血栓”，反而通过激活血小板与凝血酶，增强纤维溶解系统的活性，可能使原来血流限制性血栓形成完全闭塞性血栓，导致病情恶化.临床试验也证实非ST段抬高性ACS患者溶栓治疗心肌梗死或死亡有增加趋势。因此不建议非ST段抬高性ACS患者接受溶栓治疗。

　　2.2.5.再血管化治疗 再血管化治疗包括PCI和CABG。临床表现为再发性或进行性心肌缺血的不稳定冠脉病变，通过最血管化治疗，可以较大程度地避免心肌梗死或死亡的发生。再血管化的指证，及选择哪种再血管化方式，依据冠脉影像学上冠脉病变的程度和特征。

　　2.3.长期治疗：观察研究显示，大部分再发性心脏事件发生在ACS发病后最初的几个月内.患者临床状况的稳定，并不意味着基础病理状态的稳定。尽管药物治疗后临床趋于稳定，ACS的“罪犯”病变仍有快速进展的持续可能性。UAP或心肌梗死发生6个月后仍能观察到血栓继续增大。

　　长期治疗的措施包括：

　　2.3.1.戒烟;

　　2.3.2.控制血压到理想水平;

　　2.3.3.阿司匹林75～150mg/d，长期口服;

　　2.3.4.β受体阻滞剂长期口服;

　　2.3.5.立即开始降脂治疗。

　　LDL-C无论是低度或中至高度升高的患者，他汀类降脂药都能冠脉事件的发生率和病死率。ACS使用他汀类药物能立即获益，非ST段抬高性ACS患者他汀类药物治疗1年的死亡率有显著降低;⑥建议ACEI用于冠心病的二级预防。