肺血管栓塞的治疗

　　1.治疗概要：肺血管栓塞应积极治疗，包括卧床休息，对症治疗，处理急性肺心病，抗凝，溶栓，和必要时外科治疗。有休克者应补液，包括中分子右旋糖酐。抗凝治疗是肺栓塞的基本治疗方法。溶栓药物能将纤溶酶原激活为纤溶酶。对于溶栓治疗禁忌或无效的患者，必要时，可给于外科治疗。

　　2.治疗：肺栓塞是一临床急症，应积极治疗，包括卧床休息，对症治疗，处理急性肺心病，抗凝，溶栓，和必要时外科治疗。近年文献多主张积极抗凝、溶栓或抗凝溶栓联合治疗。

　　2.1.一般治疗：卧床休息，避免突然用力，尤其腹压突然增高，易致深静脉血栓脱落。吸氧。胸痛严重时可皮下注射吗啡5～10mg(昏迷、休克和呼吸衰竭者禁用)，或用罂粟碱30～60mg皮下、肌肉或静脉注射，需要时可1～2小时重复，为降低逃走神经兴奋性，防治肺血管和冠状动脉痉挛，可静脉注射阿托品0.5—1mg，必要时1～4小时重复1次。必要时给予缓泻药或灌肠，避免大便时用力。

　　2.2.急性肺心病治疗：有休克者应补液，包括中分子右旋糖酐，较好同时检测中心静脉压，预防肺水肿，一般给予负荷量限于500ml之内。必要时使用血管活性药物，如多巴胺20～40mg或阿拉明20—40mg加入5%葡萄糖注射液100～200ml中静脉滴注。对于有明显肺动脉高压而无低血压的患者，可给予血管扩张药，如酚妥拉明10～20mg加于5%～10%葡萄糖注射液中静脉滴注，或用硝普钠，初始剂量20～40μg/min，每5分钟增加5μg/min，维持量50～100μg/min，或硝酸甘油5～10mg加于5%一10%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，有心力衰竭者，可给予毒毛花苷K0.25mg，或毛花苷丙0.4mg加入 20—40ml 50%葡萄糖注射液中缓慢静脉注射。如有明显心律失常，应予处理，快速室性心律失常用利多卡因50～100mg静脉注射或静脉滴注，对于快速房性心律失常，可用毛花苷丙0.4mg或异搏停(维拉帕米)5mg于50%葡萄糖注射液20ml中静脉注射。有明显支气管痉挛者，可给予氨茶碱0.25g，用50%葡萄糖注射液稀释后缓慢(>10分钟)静脉注射。

　　2.3.抗凝治疗：抗凝治疗是肺栓塞的基本治疗方法，诊断一旦成立(甚至高度可疑的患者)，如无禁忌证，应立即开始抗凝治疗。目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素(简称肝素)、低分子肝素和华法林。肝素给予足够的剂量和疗程。静脉给予肝素，可产生迅速的抗凝效果，以持续静脉滴注疗效较好，推荐用法：予2000—50001U或按801U/kg静脉注射，继之以18IU/(kg，h)维持。静脉注射法可每4小时一次，每次50001U，或每6小时次，每次75001U，每日总量约30 0001U。

　　肝素亦可皮下注射(勿肌内注射，以免发生血肿)，一般先于静脉注射负荷量2000～50001U，然后按2501U/kg剂量12小时皮下注射一次。正确的肝素剂量以维持凝血时间延长1倍或部分凝血活酶时间延长至对照的1.5～2.5倍为宜。治疗中，若出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数<100×10^9/L，应停用肝素。标准肝素分子量5000～30 000.低分子量肝素(LMWH)平均分子量4000～6500.LMWH较之标准肝素抗因子X a作用较强，生物利用度高，半衰期长，可皮下给药，一般不出现自发性出血。肝素治疗一般持续7～10天，以后改为口服抗凝药，防止复发性肺栓塞，一般疗程3—6个月。可用新抗凝片，首剂2～4mg,维持剂量1～2mg/d，也可用双香豆素或新双香豆素，首刺均200mg，次日 100mg，以后每日25-75mg维持。或用华法林(War-farin)首剂15～20mg，次日5一10mg，以后每日2 5～5mg维持。华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素/低分子肝素需至少重叠应用4～5天，当连续2天测定的国际标准化比率(INR)达到2.5(2.0—3.0)时，或PT延长至1.5～2.5倍时，即可停止使用肝素/低分子肝素，单独口服华法林治疗。对血小板减少的静脉血栓栓塞症病例，可先用重组水蛭素，直到血小板数升至100 x109/I时再予华法林治疗。

　　肝素抗凝治疗的主要并发症是出血(皮肤，胃肠，腹膜后，颅内)。并发小量出血时可暂停治疗，明显出血时可用等量的鱼精蛋白对抗肝素作用。

　　肝素治疗的禁忌证有：2个月内患过脑出血，患恶性高血压，活动性消化性溃疡，出血性疾病及亚急性细菌性心内膜炎，肝肾功能不全和10天内做过大手术者。

　　2.4.溶栓治疗：

　　溶栓药物能将纤溶酶原激活为纤溶酶，纤溶酶裂解纤维蛋白，或药物本身裂解纤维蛋白，溶解已形成的血栓，恢复栓塞血管的血液循环。溶栓剂有、二、三代，代常用尿激酶(UK)和链激酶(SK)，第二代有组织型纤溶酶原激活剂(t—PA)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)，第三代溶栓剂正研制开发中。在发病5天内使用溶栓剂疗效较佳，14天内者仍有效，实验和临床表明，用药后6小时内可获得较佳溶栓效果。溶栓疗法主要用于大(面积)块肺栓塞，即有心源性休克和血流动力学不稳定的肺栓塞患者。对于次大面积PTE，即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例，若无禁忌证可以进行溶栓;对于血压和右室运动均正常的病例不推荐溶栓治疗。溶栓治疗前和治疗中应监测血小板、凝血酶原时间、凝血时间和部分凝血活酶时间。

　　UK常规疗法，首剂25万IU(4000～44001U/kg)，10分钟内静脉注射，以后每小时25万IU静脉滴注，按凝血时间增减药量，连续用药12～24小时。SK常规疗法，20万一50万IU于100ml生理盐水或50%葡萄糖注射液中，30分钟左右静脉滴注，以后每小时10万IU，连续滴注12～72小时，为预防SK的过敏反应，用药前半小时肌注异丙嗪25mg和静注氟美松5mg。如近2～3个月曾有链球菌感染，SK可能无效。rt—PA的疗效优于UK，可50～100mg于2小时内静脉滴注，2小时后再40mg静脉滴注，2小时滴完，有报告首剂10mg于5分钟内静脉注射，以后静脉滴注，每小时20mg其2小时，再后5小时10mg维持，总剂量100mg，抢救大面积肺栓塞效果良好。

　　使用UK、SK溶栓期间勿同用肝素。对以rt—PA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。溶栓治疗结束后，应每2～4小时测定一次凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血激酶时间(APTT)，当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的肝素治疗。溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。

　　溶挣疗法的禁忌证有：活动性出血和颅内有新生物的患者，近两个月内有脑卒中或颅内手术史者。相对禁忌证有：2周内有大手术，分娩或创伤;近10天内作过活检或有创检查(包括腰穿、胸穿等)，以及妊娠、心房纤颤、胃肠道溃疡、难于控制的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)、近期曾行心肺复苏、血小板汁数低于100 ×10^9/L、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能不全、糖尿病出血性视网膜病变和出血体质者，溶栓治疗的主要并发症是出血，故治疗期间应避免有创性诊断治疗操作，严重出血可停止溶栓治疗，也可给予6-氨基己酸对抗纤维蛋白溶解剂的作用，更严重者可补克纤维蛋白原和其他凝血因子，输注新鲜血浆或全血。

　　文献报告对于大块肺栓塞患者，可将导管插入阻塞的肺动脉内，局部注入溶栓剂，也可用导管高端先破坏血凝块，然后再注入溶栓剂，可改善病情。

　　由于血栓中含有大量的与纤维蛋白结合的凝血酶，溶栓治疗时这种暴露在血液中的凝血酶使得残余血栓有较强的血栓原效应，引起血小板活化和新的血栓形成，溶栓治疗早期血液可出现反常的高凝状态，加以溶栓剂的半衰期短暂，因此，溶栓治疗同时辅以肝素抗凝，可以防止肺栓塞再发，改善临床效果。

　　2.5.外科治疗：对于溶栓治疗禁忌或无效的患者，必要时，可给于外科治疗。

　　2.5.1.下腔静脉阻断术：主要用于预防下肢或盆腔静脉血栓再次脱落进入肺循环。近年，常用经皮下腔静脉滤器置入术，滤器有多种类型，多由不锈钢丝或钛合金制成，操作简单而且安全，亦可行下腔静脉结扎术或下腔静脉折叠术。对于上肢深静脉血栓形成病例还可应用上腔静脉滤器。

　　术后，侧支循环可能增大，栓子尚可通过侧支循环进入肺循环，阻断局部也可形成血栓，故应继续抗凝治疗，肺栓塞复发率0～20%。

　　2.5.2.通过导管肺动脉血栓摘除术和抽吸血栓：将导管高端放于阻塞的肺动脉内，负压抽吸，吸出血栓。亦可行球囊血管成形及局部小剂量溶栓。新近有先从导管高端高速喷射生理盐水粉碎血栓再行吸出的报告。

　　2.5.3.栓子摘除术：对于慢性肺栓塞并累及大的肺动脉和有肺心病的患者，必要时可体外循环条件下行栓子摘除术。