急性胃粘膜病变的治疗

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　　1.治疗概要：急性胃粘膜病变补充有效血容量，纠正失血性休克等。补充有效血容量及微量营养素。止血治疗。早期使用胃酸抑制剂或拮抗剂。在出血控制后口服粘膜保护剂。外科治疗。消除诱困，预防急性胃粘膜病变发生或复发。

　　2.详细治疗：

　　2.1.治疗原则：补充有效血容量，纠正失血性休克;采取各种措施迅速控制消化道出血;抑制胃酸，保护胃粘膜，促进受损粘膜愈合;及时消除诱因，积极治疗原发病。

　　2.2.治疗方法

　　2.2.1.一般治疗

　　2.2.1.1.补充有效血容量及微量营养素：根据病人的失血程度和病情，及时输血、输液，补充有效血容量，治疗失血性休克，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。在备血过程中可先用等渗盐水、平衡盐溶液快速输注，或输注低分子右旋糖苷、代血浆。有条件者尽量使用新鲜血，以便利用血液中的多种凝血因子，发挥其凝血功能。目前认为，维生紊E、c、A及微量元素Zn、se等具有抗氧化作用，应激状态时上述微量营养素的需求量增加，台理供给微量营养素可减轻胃粘膜氧化性损害。

　　2.2.1.2.控制饮食有活动性出血时应暂时禁食，出血控制后可早期进食流质饮食，不能进食者应通过静脉补充足够的营养。早期进食可促进粘液分泌、增加粘液表面的疏水性、促进受损枯膜的生长更新。

　　3留置胃管早期插胃管并留置胃管有以下优点：

　　通过胃管向胃腔内灌注止血药物及粘膜保护剂，提高治疗效果;

　　可通过胃管给予流质营养物质，保证机体代谢及营养需要;

　　可定期抽取胃内容物，以观察出血情况。注意胃管留置时间不宜过长，胃管长时间摩擦食管、胃粘膜可加重损伤，留置期间可适当口服少量石蜡油，

　　旦出血得到控制及病人可自行进食，即可拔管。

　　2.2.2.止血治疗

　　2.2.2.1.局部止血通过胃管排空胃内容物，经胃管注入盐水反复洗胃，直到冲洗液清亮为止，然后注入100mL去甲肾上腺素冰盐水(去甲肾上腺素4mg+100mL冰盐水)。此后，可酌情用50mL去甲肾上腺索冰盐水胃管注入，3-4/日;凝血酶200u胃管注入。2—4/日;云南白药粉剂1g，胃管注入，2-4/日;吉福士凝胶5g，胃管注入，3/日。药物注入胃腔后可嘱咐或帮助病人变换体位，使药物作用于整个胃粘膜。有条件的医疗单位可行急诊内镜榆查，如果内镜发现比较局限的出血病灶，可根据各自的设备进行内镜下热灼、电凝、微渡、射频、激光等止血;如果病变范围广泛，呈弥漫性出血，可在内镜直视下经活检孔插管喷洒去甲肾上腺素冰盐水、凝血酶、吉福士凝胶，注意将药物均匀覆盖在病变表面。注意进行内镜止血前应改善病人的全身情况，补充有效血容量，纠正失血性休克。镜头插人胃腔后尽可能抽吸以去除胃内积血和残留物，保持视野清晰。治疗时注意将探头对准出血病灶厦其边缘，如发现活动性出血的显露血管，应先对此进行处理。

　　2.2.2.2.全身用药

　　血管加压素及其衍生物

　　垂体后叶素(vasopressin)：可直接作用于动脉平滑肌而收缩内脏小动脉，减少脾动脉和肠系膜上动脉循环血量，从而降低门静脉压力，但有少数病人同时合并门脉阻力增加，此时合用血管扩张剂(如硝酸甘油)，可协同降低门脉压，还可抵消垂体后叶素对心脑血管的副作用。

　　甘氨酰赖氨酸血管加压索(terlipressin，特利加压素;glypressin，可利新)：为新型的血管加压素，是人工合成的加压索衍生物。由3个甘氨酰残基和赖氨酸加压素组成，其本身无活性，进入体内后其末端氨基酸残基裂解，缓慢释放出具有活性的加压素。

　　生长抑素(somatostatin) 生长抑素性可选择性地收缩内脏血管，收缩肠系膜动脉，减少门静脉血流，从而达到降低门脉压力的目的，同时可以抑制胃泌素、胃酸、胃蛋白酶的分泌，可预防血管破裂处血凝块溶解，具有保护胃粘膜细胞的功能。由于生长抑寮的作用局限于内脏，因此没有加压素的全身性副作用。

　　其他药物：立止血(reptilase)静脉或肌肉各注射lu，以后1u肌注，l/日;冻下凝血酶原复合物，适合于凝血机制障碍的病人，200-400u加入5%葡萄糖注射液中静滴，1-2/日，出血停止后酌情减量;可酌情选用止血敏、止血芳酸、安络血、维生索K1等。

　　2.2.3.抑制胃酸：早期使用胃酸抑制剂或拮抗剂，可降低胃内pH值，减轻因H+反向弥散对粘膜的损害。目前推荐用药是质子泵抑制剂(PP1)针剂(如奥美拉唑注射液)，如果经济条件不允许，也可用H2受体阻滞剂(H2RAs)替代。

　　2.2.3.1.PPl[s：常用奥美拉唑(洛塞克)注射液，首剂为80mg静注，以后40mg/8h静漓维持，出血控制后改为常规剂量口服维持。

　　2.2.3.2.H2RAs;常用法莫替丁注射剂40mg、雷尼替丁注射剂300mg，出血控制后改为常规剂量口服维持。

　　2.2.4.保护粘膜：在出血控制后口服粘膜保护剂，可保护粘膜遭受进一步侵害，促进糜烂、溃疡面愈合，预防发生再次出血，常用药物有硫糖铝、麦滋林-s颗粒、胶体次枸橼酸铋钾(CBs，De-Nol，德诺)、米索前列醇(misopmstol，美索司托)等。

　　2.2.5.介入治疗：当内科治疗无效时，可尝试进行介入治疗止血。经选择性动脉插管造影后，如果病灶活动性出血量大于0.5mL/min时，可明确出血部位，这时可经导管灌注适，景加压素，以收缩毛细血管和小血管，达到止血的目的。仍不能止血者可采用栓塞治疗。

　　2.2.6.外科治疗：经积极地内科治疗后仍然无般者;或6-8h内输血600～800mE，仍不能稳定血压、脉搏等生命体征，血细胞比容不升高，持续或短时间内反复大量出血者，应考虑病变侵犯了较大的血管或大面积糜烂性病变，这时需要进行外科治疗。应根据病人的全身情况、病变部位及范围、有无并发症等因素选择手术方式。在有严重原发病或大创伤的情况下出现AGML者，较好选择简单有效的外科止血术式，术中应切开胃腔，清除胃内容物后仔细观察病变的分布及范围。如果发现病变范围不大或以十二指肠出血为主者，多主张行胃大部切除加迷走神经切断术;如果发现病变范围广泛。呈弥漫性大出血者。可酌情保留。10%的胃底或行垒胃切除术，但注意全胃切除对病人创伤大、术后并发症多，应慎重考虑。

　　2.2.7.消除诱困，预防急性胃粘膜病变发生或复发：积极治疗能导致AGMI的基础疾病，消除应激源对预防急性胃粘膜病变发生或复发非常重要。根据不同病情分别进行抗感染、休克治疗;防治颅内高压，保护心、脑、肝、肾等重要脏器的正常功能，尤其对肾功能衰竭病人早期进行血液透析治疗;对十大手术病人进行有效的麻醉和镇静治疗;维持血液动力学稳定和水、电解质及酸碱平衡;预防感染，合理使用抗生素;进行胃肠道监护，定期检测胃液pH值、大便隐血;早期使用抑制胃酸药物、胃粘膜保护药物和改善胃粘膜微循环的药物(如硝酸甘油、多巴胺、莨菪碱类、前列腺紊类药物)等。中医药治疗在防治AG，Itdd，上面有独到之处，可以通过对整体的调节来实现对局部病变的修复作用，研究发现复方丹参注射液、灵芝浸膏及平溃散有可能防治AGML。另外，应注意早期进食，早期进食可中和胃酸、健进粘液分秘、增加粘液表面的疏水性，促进粘膜上皮的更新。进食成分应包含要素饮食、30%右旋糖甘、谷氨酰胺、巯基类物质等。

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