老年急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗

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　　治疗：老年人急性梗阻性化脓性胆管炎是一种死亡率高的严重疾病，所以一经确诊就应采取积极的救治措施，严密观察病情变化，并尽快解除梗阻。

　　1.急救措施：

　　1.1.支持疗法：及时进行各种抗休克治疗，迅速纠正有效循环血量，改善微循环灌注，及时补充血容量。维持水、电解质及酸碱平衡，纠正酸中毒和其他急性和慢性的生理紊乱。

　　1.2.抗感染：选用对革兰阴性杆菌有效的广谱抗菌素，如头孢唑琳钠、头孢哌酮或罗氏芬。由于急性梗阻性化脓性胆管炎常是需氧菌和厌氧菌的混合感染，故应同时使用甲硝唑。这里值得一提的是，抗生素虽然非常重要，但不能代替手术或各种非手术胆道引流，抗感染只是一项重要的补充。

　　1.3.糖皮质激素的应用

　　对已出现中毒性休克的病人，可适当给予糖皮质激素，以改善老年人的应澈能力，缓解毒血症，减少内毒素对重要器官的损害。

　　1.4.必要时给予强心，利尿剂，并注意保护心、肺、肾功能。

　　2.解除胆道梗阻：急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则是不失时机地尽早进行有效的胆道引流，以解除胆道梗阻，消除脓性胆汁向血液播散，防止严重并发症的发生。

　　2.1.非手术胆道内、外引流

　　由于急性化脓性胆管炎常伴有复杂的肝胆病理改变，所以急诊手术常不能有效地解决胆道问题，而且并发症发生率及死亡率较高。所以，近几年来，越来越多的人主张采用积极有效的非手术胆道内、外引流措施。目前，常用的非手术胆道内引流有：经皮肝穿置管引流术(PTCD);经皮经肝穿刺置管胆道内引流术(PTICD);经内镜鼻胆管引流(ERND)和经内镜逆行胆道内引流(ERBD)。

　　2.2.内镜外科治疗

　　对于因胆总管结石引起的急性化脓性胆道感染，可先用内镜外科处理。其方法是先经内镜做十二指肠乳头切开，然后进行碎石及取石。

　　2.3.急诊手术

　　对非手术治疗失败的病人，应不失时机地尽快进行急诊手术。手术的目的是解除胆道梗阻，充分引流，控制胆道感染。手术适应症：①上腹或右上腹持续性疼痛、黄疸较深、体温在39℃以上，经大剂量广谱抗生素治疗无效者;②上腹肌紧张、压痛明显且进行性加重者;③肿大的肝脏有触痛或肝区有明显的即痛者;④血压在原有的基础上进一步下降者;⑤出现精神症状(表情淡漠、反应迟钝等)。总之手术宜早不宜迟。

　　2.4.术后处理①加强重要脏器的监护：老年人胆道术后并发症多，术后应送人ICU病室对心肺等进行全面监控;留置导尿管应观察每小时及24h的尿量、比重的变化。每日尿量应维持在1000ml以上。老年患者应观察有无应激性溃疡出血。因为老年人应激性溃疡出血的发生率远高于年轻人，因此，术后应给予组胺H2受体阻断剂，以减少应激性溃疡的发生。若有肝硬化则术后可能出现腹水或肝昏迷，应予以保肝、利尿、并输入白蛋白。②抗生素的应用：应优选胆道浓度高的抗生素，并选用对厌氧菌有效的抗生素联合应用。老年人肾功能往往有所下降，应注意选用对肾脏毒性小的抗生素。③引流管：各种引流管对本病的老年患者十分重要。要保持腹腔引流管、“T”形管、胆囊造瘘管等的畅通，且不能过早拔管。胆囊造瘘管、“T管”要保持稳妥的固定，可以通过该管观察和治疗胆道病变，并可取石。

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