老年人多器官功能衰竭的治疗

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　　老年人多器官功能衰竭患者各器官广泛老化井存多种慢性疾病，且免疫功能低下，敞抢救治疗难度较大，在治疗中常出现相互矛盾的问题，如纠正低血容量与心衰的矛盾，使用激素与消化道出血及感染扩散的矛盾，广谱抗生素的使用与肝肾功能不全的矛盾，治疗中应根据每个患者具体情况，制订出全面周详的治疗和抢救方案，具体如下;

　　1.积极治疗原发疾病避免和消除诱发因素：严格控制感染，对明确败血症等严重全身感染选用两种高效抗生素力求迅速控制感染。及时彻底清除坏死组织和早期引流腹腔脓肿是控制外科感染的主要方法。肺部感染在MOFE的诱因中占重要地位。平时应加强预防措施，减少感染频度，定期进行痰和其他排泄物或体液的细菌培养，及早发现病源体，可参考病源学结果和药敏试验及肝肾功能情况，合理选用有效的抗生素，与此同时加强排痰，及早不先时机地进行机械通气，以防呼吸衰竭发展为MOFE。

　　2.早期建立肠道营养：MOF的代谢特点是高血糖、超高代谢和免痘损伤性高分解代谢;研究表明，维持能量的正平衡，可明显改善病人的预后。营养供给的途径和可选用静脉营养和胃肠营养两种途径，单用静脉营养者宜尽快恢复胃肠营养。胃肠内营养可以促进分泌型IgA生成，调整肠道菌群，促进肠道蠕动功能，有效预防应激性溃疡发生的作用，同时也可选用谷氨酰胺来支持肠黏膜的屏障功能。如有肝功能严重不良者，应减少芳香族氨基酸的用量，增加支链氨基酸的供给，也可试用重组人生长激素，以改善患者对疾病反应性。

　　3.维持生命脏器的支持疗法：MOF的基率病因治疗对衰竭的脏器系统不会产生立即的效应。因此对不同系统脏器的支持疗法仍是十分重要的。MOFE一般先累及肺、心，其次是肝、肾血流动力学紊乱，中枢神经系统衰竭则是后期表现。这种顺序和原有疾患及器官储备功能有关，这种器官衰竭是序贯过程，临床上要早期识别。

　　3.1.呼吸衰竭的防治：：要及时给予机械通气，低氧血症不能纠正时，可采用呼气末正压呼吸(PEEP)，为防止气道内压增高，有利于分泌物的排出，减轻对心搏的干扰，可应用高频正压通气，吸入氧浓度在60%以上，以防肺泡氧损害。

　　3.2.心脏衰竭的防治：：心脏是MOFE初期应控制和保护的重点器官。除找出心力衰竭的直接原因外，应密切注意周围循环状态如尿量、肢体温度、肤色等临床表现，监测血波动力变化，指导合理用药。密切观测血压，及早纠正低血压和低灌注状态。

　　3.3.肝衰竭的防治：目前对肝衰患者尚缺乏有效的支持措施。维持肝组织良好的血液灌流，控制感染和内毒素血症，适宜营养支持以及注意药物的肝毒性对防治肝衰有效。适当补充高渗葡萄糖和维生素K，对肝衰也有益处。近年来，用调理素制剂治疗MOF，改善肝脏单核一吞噬细胞功能，取得一定的效果。

　　3.4.纠正肾衰竭：肾衰是影响MOFE预后的最重要因素，是MOFE初期度过后的防治关键，要密切观察肾功能的改变，除尿素氮、肌酐增高外，尿量逐日或逐时减少，常是MOFE肾衰的先兆。老年人肾衰前已有心肺功能不全，故不宜血透，以血滤及腹膜透析较为安全。利尿剂要在纠正低血常量后才能应用。补液要依照“量出为入，调整平衡”的原则，注意防治高钾，以及应用血管扩张药氨茶碱改善肾血流量，输入必需氨基酸可提高生存质量。

　　3.5.预防应激性溃疡：对MOF高危病人，用抗酸剂或联合应用H2受体阻滞剂，维持胃液PH值4以上，可预防应激性溃疡的发生。如果冒液PH值不能纠正至4以上，常指示有潜伏的感染，因此对胃液PH值的监测是很重要的。

　　4.播散性血管内凝血(DlC)的治疗

　　DlC与原发病常互为因果。轻型病人只要控制原发病、感染、酸中毒，加强支持疗法常可纠正凝血异常。肝素治疗DIC效果尚不肯定。对血小板明显减少和低纤维蛋白原血症病人，应及时补充凝血因子，多选用新鲜全血。

　　5.免疫和细胞因子治疗

　　细胞因子是MOFE时组织细胞被损伤的重要介质，因此应给予必要的治疗手段，阻断其对靶细胞的损害作用，肿瘤坏死因子(TNF)和白介素1(1L-1)是脓毒血症反应的主要介质。应使用特异性抗体(抗TNF抗体)阻断或中和TNF，应用1L一1受体拮抗剂(1L—lra)与1L-1受体结合，阻断靶细胞受体与相应细胞因子结合，使信息转录机制无法启动。还可用超氧化物歧化酶(SOD)和别嘌呤醇等，清除缺血器官的自由基，从而防止和减轻组织器官的缺血一再灌注损伤等。增强免疫功能可使用丙种球蛋白，人体白蛋白，中药黄芪、灵芝、人参及金银花等。

　　预防

　　1.加强老年病科医防人员和基层卫生保健人员的培训，提高对MOFE认识和警惕性。在体检和随访中应将具有MOFE发生高危因素(如单一或多器官功能不全、慢性支气管炎伴有肺部感染、营养状况不良尤其是近期出现明显的体重下降者，长期不合理应用抗生素等)的患者筛选出来，建立随访档案，密切追踪监测各器官的功能状态，积极治疗其慢性疾病，防止发生MOFE。

　　2.加强对高危人群的卫生宣教，增强自我保健意识，使能主动预防各系统慢性疾病，防止反复发作，掌握器官衰竭的早期临床表现，做到早发现、早治疗。对于免疫功能低下者并慢性肺部疫患，应采取一些提高免疫功能的治疗措施。

　　3.老年人由于疾病而出现营养不良者，应积极给予营养疗法;危重病人的营养支持疗法目标是提供足够的热量和蛋白质，保证各器官正常代谢所必需的能源。

　　4.由于老年人器官功能老化，因此对药物吸收、排泄、代谢、分布等有不同程度的降低和障碍，加之老年人常患有多种疾病，用药种类繁多，容易出现治疗矛盾和不良不应，有时可使病情急转直下。加强对老年人尤其是重危崽者的合理用药，是减少MOFE发生率的重要措施。

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