老年心房颤动的治疗

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　　治疗：房颤的治疗仍然是当前心律失常中的最薄弱环节。三个主要策略为恢复并维持窦性心律;控制心室率;预防栓塞性事件。

　　1.病因和诱因治疗：针对房颤发生的病因或诱因进行治疗，如积极控制血压、控制血糖、改善心肌缺血、控制甲亢、控制感染、纠正心衰、瓣膜置换等.

　　2.转复成窦性心律：

　　2.1.复律的指征房颤患者理论上均应考虑转复窦性心律。但在房颤持续多年、左房明显扩大、基础病因(如二尖瓣狭窄)尚未纠正或疑为病窦综合征者，复律成功率很小且难以维持窦性心律，故不宜强行复律。当房颤伴有极快心室率(尤其是房颇经房室旁道下传时)，或严重血流动力学障碍(低血压、急性心衰、心绞痛恶化、心肌梗死等)时应立即电复律。初发房颤大部分在24～48h内可自动转复为窦性心律，因此，对无器质性心脏病的初发房颤仅予休息和镇静，不必急于复律。房颤持续7d以内，尤其是持续时间<48h者，药物复律非常有效。超过7d，电复律治疗优于药物复律。

　　2.2.复律的方法

　　2.2.1.药物复律用于房颇复律的药物包括Ⅰa类(如奎尼丁)、Ⅰc类(如普罗帕酮)和Ⅲ类(如胺碘酮)等抗心律失常药物，它们主要作用于心房，延长心房不应期或减慢心房内传导。无器质性心脏病的房颤患者，口服或静脉应用普罗帕酮比较安全和有效，但对有缺血性心脏病或充血性心衰患者应避免应用。Ⅰa类、Ⅰc.类抗心律失常药物对老年人应谨慎用药，注意不良反应发生。口前认为胺碘酮对房颤的转复及维持窦性心律的疗效佳，不良反应小，促心律失常较其他抗心律失常药物少见。胺碘酮用法：口服0.2g每日3次，5～7d后部分患者可转复;继之0.2g，每天2次，5～17d以后，减为每天0.2g维持;静脉应用时5～7mg/kg，持续30～60min，然后15mg/kg，1d内静脉滴注。

　　2.2.2.直流电复律适用于房颤伴血流动力学恶化以及药物复律无效者。体外电复律前后位复律成功率高于前侧位，起始能量100～150J为宜，不成功时用200J再次复律。心内电复律以右房为负极，冠状窦或左肺动脉为正极，能量不大于20J为宜.

　　适应证：心房颤动病史<1年者，既往窦性心律不低于60次/min;心房颤动后心力衰竭或心绞痛恶化和不易控制者;心房颤动伴心室率较快，且药物控制不佳者;原发病已得到控制，心房颤动仍持续存在者，甲状腺功能亢进患者;风心病瓣膜置换或修复后3～6个月以上，先心病修补术后2～3个月以上仍有心房颤动者。

　　禁忌证：病情危急且不稳定，例如严重心功能不全或风湿活动，严重电解质紊乱和酸碱不平衡;心房颤动发生前心室率缓慢，疑诊病赛综合征或心室率可用药物控制，尤其是老年患者;洋地黄中毒引起的房颤;不能耐受预防复发的药物，如胺碘酮、普罗帕酮等。

　　3.维持窦性节律：房颤复律后应选用药物维持窦性心律，预防复发。若无器质性心脏病，Ⅰc类较安全，如普罗帕酮每天10mg/kg，分3次服用;伴有心衰或心肌缺血时，胺碘酮可作为优选，每天100～200mg。对迷走神经诱发的房颤，抗迷走神经性药物(如丙吡胺)较为有效，此类患者不宜使用普罗帕酮。对肾上腺素能介导的房颤，β受体阻滞剂可作为一线药物。孤立性房颤可试用β受体阻滞剂。

　　4.控制心室率：AFFIRM等研究显示，对持续性房颤者，“心律控制”(恢复并维持窦性心律治疗)并不优于“心室率控制”(控制心室率加长期抗凝治疗)，使控制心室率治疗从过去的被动地位提升为一线治疗的方法之一。用于控制房颇心室率的药物包括β受体阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米和地尔硫革)以及洋地黄类药物。它们作用于房室结，以延长房室结不应期，增加隐匿传导。近年来趋向于选择8受体阻滞剂和钙拮抗剂作为控制心室率的优选药物。地高辛对运动或应激时的快心室率无效，仅在房颤合并心衰时作为一线治疗，不伴心衰时不宜作为优选药。房颤急性发作时，如无旁道下传，静脉应用β受体阻滞剂或钙拮抗剂可以减慢心室对房颤的反应，但在低血压和心力衰竭时应慎用。房颤的心室率控制标准为静息状态时60～80次/min，日常中度体力活动90～115次/min。多数患者使用一种β受体阻滞剂或钙拮抗剂可奏效，部分患者需联合应用地高辛。对合并预激的房颤患者，上述减慢房室结传导的药物(钙通道拮抗剂、洋地黄和β受体阻滞剂)属禁忌!因为抑制房室结前向传导，会促使房颤冲动经房室旁路前传，从而导致极快的心室率，诱发室速或室颤，甚至猝死。

　　5.抗凝治疗：抗凝治疗对预防血栓栓塞性事件有肯定的作用，是房颤治疗的重要组成部分。

　　5.1.预防性抗凝孤立性房颤很少发生脑卒中，不必预防性抗凝.老年非瓣膜病房颤(NVAF)患者病史中如有未控制的高血压、冠心病、糖尿病，一过性脑缺血发作(TIA)、慢性心功能不全史者则并发脑卒中的危险性明显增多，除非有禁忌证，均应积极给予抗凝药物(华法林)或阿司匹林治疗预防血栓形成，避免发生脑梗死，抗凝药或阿司匹林甚至应是终身服药。长期抗凝，口服华法林，从小剂量开始，调整剂量控制国际标准化比值(INR)在2.0～3.0。低危或对华法林有禁忌证者，用阿司匹林100～300mg/d替代抗凝药物治疗，大规模临床实验证明300mg疗效不优于100mg，副作用却明显增加。

　　5.2.复律前后的抗凝

　　5.2.1.电复律与药物复律均应给予抗凝治疗.房颤发作>48h或发作时间不明确者，应遵循“前三后四”的抗凝方案，即复律前三周与复律后四周口服华法林，调整剂量控制1NR值在2. 0~3.0。

　　5.2.2.新发的急性房颤导致心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿时，可在未有事先抗凝治疗下直接复律。如无禁忌，同时给予肝素，先静脉注射，再以静脉维持用药，调节部分凝血酶原激活时间(KPTT)至对照组的1.5～2倍;复律后抗凝治疗同择期复律者。

　　5.2.3.经食管超声检测到左房血栓者，在复律前应延长抗凝时间，直至复查时血栓消失方可复律;未检测到血栓者，复律前予肝素静脉注射，继以静脉维持，调节KPTT至对照值的1.5～2倍。

　　我国脑卒中发病率明显高于冠心病，1992年脑卒中占农村人口死亡原因位。现存活的600万人中78%有不同程度致残，每年仍以5%速度增长。故对老年NVAF并发脑卒中的防治是一个迫切需要解决的问题。目前国内对老年人预防脑卒中治疗多采用口服50～150mg/d阿司匹林，有一定效果。对口服华法林的预防尚不普及，主要担心严重出血不良后果。只要严格掌握适应证，严密观察病情，在INR指导下合理用药，会减少出血倾向与血栓形成.华法林预防老年NVAF并发脑卒中的效果是满意的。我国老年NVAF患者应用结晶化华法林钠2～3mg/d的大规模多中心随机试验正在研究中。

　　6.射频消融术(RFCA)：RFCA是治疗Af划时代的进展，已在世界范围内近100家电生理中心广泛开展，是目前房颤的治疗中被优选和被肯定的治疗方式。可使扩大的左心房向生理状态重塑。多采用环肺静脉消融和节段性肺静脉电隔离，成功率可达80～90%，且复发率低。因受条件限制，国内目前尚未广泛开展。

　　7.手术治疗：心房迷宫术成功率90%、死亡率2%、复发率低。但术式复杂，难以推广，仅在国内少数医院和心血管诊疗中心被使用，也是被肯定有效的治疗方式。

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