老年阵发性室上性心动过速的治疗

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　　治疗：老年阵发性室上速持续时间较长，频率快时可诱发心绞痛、心力衰竭、低血压、休克，部分患者可危及生命，及时转复室上速，可挽救患者的生命。

　　1.刺激迷走神经终止室上速：对血流动力学状态稳定者，可尝试刺激迷走神经的方法：①颈动脉窦按摩，患者取仰卧位以免发生晕厥。在甲状软骨上缘水平摸得颈动脉搏动最明显处用手指按压。先按摩右侧，每次按压不宜长过Ss，无效则按摩左侧。不可两侧同时按摩，以免引起脑缺血。②Valsalva动作，深吸气后屏气，再用力作呼气动作.与颈动脉窦按摩合用可能提高疗效。③引吐，用压舌板刺激腭垂诱发恶心、呕吐。④压迫眼球，因可引起视网膜剥离，目前少用。兴奋迷走神经的措施除终止室上速外，尚有鉴别作用。只有阵发性室上速可以因兴奋迷走神经而突然终止，而其他快速心律失常或无反应，或逐渐减慢心率。上法如无效，则可用药物治疗。

　　2.药物终止室上速：用药过程中应进行心电监护，当室上速终止或出现明显的心动过缓或传导阻滞时应立即停用。方法如下：①优选腺苷6～12mg.快速静脉推注。起效迅速，多在10～40s内能终止心动过速。其半衰期短，即使发生不良反应亦很快消失。也可用三磷酸腺苷(ATP，5～20mg快速静脉推注)代替。②腺苷类药物无效时改用维拉帕米静脉注射，首次5mg，无效时隔10min再注射1次。但若患者合并心衰、低血压，基本心律有缓慢型心律失常或宽QRS波群心动过速，尚未明确室上速诊断者，则不宜选用维拉帕米。③Ⅰc类药物普罗帕酮在临床上亦较常用，可用70mg溶于葡萄糖液中，5min内缓慢静脉推注。无效时，于20min后可重复注射。④静脉注射洋地黄，如西地兰0.4mg静脉注射，以后每2～4h 0.2～0.4mg，总量<1.6mg，可终止发作，因起效慢，且在预激综合征时有增快心率并致室颤的危险，目前已少用。适用于伴心功能不全者。⑤其他药物如地尔硫革、β受体阻滞剂(如普禁洛尔、爱司洛尔)、Ⅰa类(如普鲁卡因胺)、Ⅲ类(如胺碘酮、索他洛尔)等药物静脉应用亦能终止心动过速发作，但安全性或者有效性不高。

　　3.电复律：对出现严重血流动力学障碍，如严重心绞痛、低血压、心衰等，应立即电复律。一般所需电量在100J左右，但已用洋地黄者属禁忌。

　　4.经食管调搏或直接心内起搏：程序刺激延长折返途径中某一段组织的不应期，使再传来的激动无法如期通过，可终止发作。

　　5.介入治疗：射频消融术(RFCA)治疗老年室上速安全有效。破坏房室结慢径路及预激综合征的旁路，打断折返环路，已成为优选的根治方法。由于老年人常存在动脉硬化，血管常有扭曲样改变，故在操作时应防止导管损伤血管而形成夹层、血管破裂或粥样斑块脱落。老年患者可能存在心脏传导系统的退行性变，在行房室结改良术时，关键是预防房室传导阻滞的发生，故宜以较低的能量开始消融，观察消融的反应后再逐步增加能量。对左侧旁道的消融，大头导管应操作轻柔，注意其走向，防止进入左右冠状动脉口及造成主动脉瓣损伤，对左后间隔定位，较好采用RA030°与LA045°相结合.以防止大头导管指向希氏束，消融时造成希氏束的损伤，消融时较好于3s内出现旁道功能阻断征象后再继续消融。老年患者常存在高凝状态，应注意抗血小板和抗凝治疗。

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