肾脏病与妊娠的治疗

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　　肾脏病与妊娠的治疗概要：

　　肾脏病与妊娠出现血尿时应优选排除感染。菌尿症一般优选β一内酰胺类抗生素，亦可选用红霉素及林可霉素。蛋白尿必要时可辅以抗凝治疗。妊娠期间的抗高血压治疗一般选用甲基多巴、肼苯达嗪等药物治疗。常见慢性肾脏病的妊娠要根据情况选择合适的药物治疗。

　　肾脏病与妊娠的详细治疗：

　　治疗

　　(一)常见妊娠期肾脏病症的处理

　　1.血尿

　　孕妇中约有15%～25%发生镜下血尿，大多数在妊娠30周以前出现，其原因不明。尿红细胞形态多为异常形态，但肾脏形态和功能正常。75%的患者在分娩后血尿消失。出现血尿时应优选排除感染，如尿蛋白阴性，血压和肾功能正常，血尿的诊治可推迟到产后进行。

　　2.菌尿症

　　无症状的菌尿症见于4%～7%的孕妇，随着年龄和孕次增加，发病率亦增加。30%的菌尿症患者可发展为急性肾盂肾炎。菌尿症可引起早产，或产出的婴儿体重明显不足，影响存活。有建议，孕妇在妊娠16周宜作尿细菌培养，筛查无症状菌尿。对菌尿症者应积极进行抗生素治疗。用抗菌药治疗时，应避免使用对孕妇及胎儿有不良作用的药物。磺胺类制剂特别是长效磺胺和呋喃类制剂可引起核黄疸;四环素易造成孕妇肝损害及胎儿骨发育异常，均不宜长期使用。一般优选β一内酰胺类抗生素(青霉素和头孢菌素类)，亦可选用红霉素及林可霉素类药。

　　3.蛋白尿

　　孕妇的蛋白尿可见于无慢性肾脏病的子痫前期或慢性肾脏病患者妊娠两种情况;前一种情况参见子痫处理。慢性肾脏病的蛋白尿若量少可暂不特殊治疗，动态观察;若蛋白尿达肾病范畴(>3g/d)，如没有禁忌证，原则上可使用糖皮质激素，一般选用泼尼松。据报道，该药一般不通过胎盘屏障，不会对胎儿产生不利影响。孕妇常存在高凝状态，而糖皮质激素有可能加重这一倾向，必要时可辅以抗凝治疗。

　　4.高血压

　　妊娠期间的抗高血压治疗一般选用甲基多巴、肼苯达嗪和长效钙通道阻滞药(CCB)作为一线药物。由于β受体阻断药可能使胎儿体重降低，仅限于严重高血压时使用，但α、β受体阻断药拉贝洛尔(labelalol)降血压而不影响肾脏及胎盘血流量，并可对抗血小板聚集，促使胎儿肺成熟，故可用于妊娠期高血压治疗。血管紧张素转换酶抑制剂(ACE1)和血管紧张素受体抑制剂(ARB)可加重子宫缺血，导致胎儿生长受限、胎儿畸形等，妊娠期应禁用。

　　(二)常见慢性肾脏病的妊娠问题

　　1.慢性肾小球肾炎患者的妊娠

　　此类患者允许妊娠的条件为：①血压正常;②肾功能正常;③蛋白尿没有达到肾病范畴;④IgA肾病患者，其肾活检病理Lee氏分级小于Ⅳ级。没有严重的小管间质病变和血管病变。患者应选择合适的时间怀孕生育。妊娠后如有蛋白尿的出现或增加、血压升高，都应卧床休息。尿蛋白>3g/d时，原则上可使用糖皮质激素治疗，但一般不能使用细胞毒药物。由于高血压引起产科并发症明显增加，应予特别关注，积极治疗。不可逆的肾功能减退是终止妊娠的指征。部分患者妊娠期间病情并未加重，而在产后一段时期内恶化，因此产后应注意休息，在产后1—2年内还要继续注意监护肾脏病情，并及时作相应的治疗和处理。

　　2.狼疮性肾炎患者的妊娠

　　此类患者妊娠后可能导致疾病复发、早产、流产、产后出血、子痫前期、母体静脉血栓形成、胎儿发育异常等，伴有抗磷脂抗体阳性者，其危险性更高。

　　妊娠时应遵循慢性肾小球肾炎妊娠的一般原则外，尚应注意：

　　(1)妊娠前半年内无狼疮活动;

　　(2)抗磷脂抗体阴性;

　　(3)停用或仅用很小有效剂量的糖皮质激素;

　　(4)妊娠期及产后密切监测血清补体水平，病情有活动应立即加强治疗。妊娠期间狼疮活跃治疗，通常推荐口服泼尼松30—60mg/d。甲泼尼龙、甲氨蝶呤、环磷酰胺、霉酚酸酯应避免使用。

　　以下情况预后较差，应提前终止妊娠：①妊娠期病情明显活动者;②妊娠早期出现高血压和肾功能减退者;③抗磷脂抗体滴度较高者;④妊娠后或产后首次发病者。

　　3.糖尿病肾病患者的妊娠

　　严格控制血糖可使糖尿病患者围产期发病率和死亡率明显降低，胎儿成活率达95%。妊娠并发症与妊娠前蛋白尿的水平和肾功能状况有关。妊娠可使该类患者的蛋白尿增加4～7倍，并随孕周增加而增多，大多数患者分娩后恢复基线水平。糖尿病肾病妊娠时肾功能会有暂时下降，一般不加重肾脏病变的自然病程。但基础肾功能差和血压控制不好的患者，妊娠后会发生不可逆肾功能不全。轻度糖尿病肾病不是妊娠的禁忌，但肾功能不全者应避免妊娠。妊娠期应严密监测母婴情况。严格控制血糖：空腹血糖3.3～5 3mmol/L，餐后l小时血糖7.2～7.8mmol/L，糖化血红蛋白A1C<6%。严格控制血压<130/80mmHg。

　　4.尿毒症与透析患者的妊娠

　　血液透析或腹膜透析患者受孕机会较小，妊娠成功率低。死胎、早产、胎儿发育不良以及孕妇发生严重高血压和子痫前期、子痫多见，一般不推荐慢性肾功能衰竭的患者妊娠，应强调避孕。规律性透析能使部分扪女恢复生殖功能而怀孕。对一旦怀孕，并且坚持妊娠的患者应强化透析，使尿素<50mg/dl(17mmol/L)。透析过程中应预防低血压发生，以免影响胎盘循环。增加促红素剂量，使血红蛋白维持在100～110g/L。控制高血压，纠正酸中毒和低钙血症、改善营养状况，同时严密监测胎儿情况，努力提高妊娠成功率。

　　5.肾移植患者的妊娠

　　育龄妇女肾移植后生育功能随着肾功能、月经和排卵功能的恢复而基本恢复。肾移植患者受孕时应符合以下条件：活体肾移植术后1年，尸体肾移植术后2年，免疫抑制剂为维持量，无高血压，血肌酐

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