食管瘘的治疗

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　　治疗：

　　1.治疗原则：根据食管瘘的不同病因、不同类型、不同部位和大小，采取相应的方法尽可能封闭瘘口，加快瘘口的愈合，强化引流措施，加强全肠道内营养(TEN)或全肠道外营养(TPN)，维持水、电解质平衡，适当使用抗生素治疗。

　　2.治疗方法：

　　2.1.保守治疗

　　保守治疗适应于多种原因所致的小食管癣(不包括食管大血管瘘、恶性食管瘘)，且病人基础情况差，不能耐受内镜检查及手术的打击。主要方法是确诊后立即行胸腔闭式引流，用抗生素的液体冲洗病灶;放置胃管进行胃肠减压以阻止胃肠反流，减少对瘘口的污染;在X线或内镜引导下放置空肠管至空肠内，通过空肠营养管进行全肠道营养，并根据病情输血、血浆及白蛋白可保证病人营养、增强自身抵抗力、促进瘘口愈合;控制感染，早期足量使用合适的抗生素，同时防止机体内菌群失调和机会感染。注意维持病人水、电解质平衡，维持有效循环血量，防止多器官功能不全。

　　2.2.内镜下治疗

　　2.2.1.食管带膜金属支架置人带膜金属支架是近年来发展起来的一项新产品，其原理是在金属支架的外面包裹一层光滑、韧性较强、耐酸碱腐蚀、对人体无害的高分子膜，以此来封闭瘘口、阻止肿瘤等组织向腔内生长;而金属支架本身的外膨胀力能维持管腔的通畅及紧贴食管粘膜壁，从而阻止唾液、食管内分泌物段食物向食管及纵隔扩散，蹦达到控制感染、提高病人生活质量、延长病人生命的目的。带膜金属支架的置人治疗的目的主要是封闭食管瘘孔，并建立通畅的食管桥。选择大小合适的支架及精确的定位是保证治疗成功的美键。

　　2.2.2.生物蛋白腔治疗

　　生物蛋白胶为纤维蛋白粘台剂，由适当比例的粘合蛋白、凝血酶、钙离子等组成，其中粘合蛋白含有纤维蛋白原、凝血因子等，各成分均匀混合后可形成乳白色蛋白质凝胶，该胶能有效地制止组织创创渗血、封闭缺损组织及瘘口，并能促进创伤愈合。且无毒、无副作用，使用安全。

　　生物蛋白腔为两瓶装粉剂，分别是生物蛋白胶主体和催化剂，另两瓶为溶解生物蛋门胶和催化剂的溶解液。用各自的溶解液分别溶解生物蛋白胶和催化剂后，再用两个专用注射器将溶解好的生物蛋白胶和催化剂从已经插入内镜活检孔的导管“Y”形喷头中混台喷出，点布到瘘口周围，数分钟后可见乳白色凝固的胶状物填塞和覆盖小瘘口。

　　2.3.外科手术治疗：手术修复缝合瘘口适合于病程较短、感染不严重的病人，或者瘘口较大、用保守治疗及内镜下治疗无效者。手术时必须彻底清刨，反复清洗胸腔，扎实可靠地修补瘘口，强调修复瘘口后用邻近的胸膜、大网膜、肋问肌、膈肌瓣覆盖缝合处。术前注意纠正病人低蛋白血症、保证水电解质平衡、维持基本生命体征平稳;术后注意胃肠减压，保持胸腔引流的通畅，加强营养支持，加强抗感染治疗。

　　对于食管大血管瘘和先天性食管闭锁伴发食管气管瘘，手术治疗是的救命措施，明确诊断后应尽快果断地施行手术，决不可延误手术时机。食管大血管瘘手术一般在体外循环的条件下进行，手术方式的选择根据食管大血管瘘的类型而定。术后注意充分引流和胄肠减压;行深静脉营养支持非常重要，以维持正氮平衡、及时补充多种维生素及微量元素，促进瘘口的愈合;合理使用抗生素，预防二重感染和机会感染。

　　3.治疗策略：

　　3.1.及时明确食管瘘的类型和病因，判断瘘口的部位、大小及形态，结合病情采取相应的治疗措施。

　　食管瘘的病因一般可以通过病史了解清楚，食管异物者常有误入异物史;食管癌病人常有放疗史或手术史;贲门失弛缓症病人、食管狭窄者常有球囊或探条扩张史;自发性食管破裂者有剧烈呕吐史等。虽然各种食管瘘的病因不同，但其症状基本相似，主要为胸闷、胸痛、呼吸困难、纵隔气肿、皮下气肿、液气胸以及全身性感染和中毒症状等。对于有上述病史和症状的病人，应考虑食管瘘的可能，再根据食管造影来明确瘘口的部位及大小，是否与气管、胸腔、纵隔交通。如果碘油从食管瘘口进入气管和支气管，则可以证实食管气管瘘;如果口服美蓝后，从胸腔穿刺液或引流管中出现蓝色物质，则可证实食管胸腔瘘。必要时可行cT检查，病人情况允许者还可通过内镜检查进‘步明确食管瘘的部位、大小及形态。确定了食管瘘的病因、良恶性、部位、人小及形态之后，应结合病人的全身情况，选择治疗方案及手段。原则上是尽快封闭瘘口、加强引流、改善体质、减少并发症。

　　3.2.掌握内镜治疗的适应证和禁忌证，提倡使用金属带膜支架治疗食管瘘。

　　台属带膜食管支架特别适应于所有不能进行手术切除的肿瘤并发食管气管瘘病人，其他原因引起的食管气管瘘而不能进行修复手术的病人，原则上均可以酌情进行带膜金属支架的置入治疗。此疗法具有操作简单、刨伤小、疗效确切等优点。对于恶性食管瘘病人，可建立食管通道，减轻病人症状，改善病人生活质量，同时可配合放疗、化疗及其他综合治疗。

　　动物实验和长期临床观察显示，金属带膜食管支架对局部组织无明显侵害，炎性反应轻，组织修复时间短，未见腐蚀和细胞毒性迹象，具有较高的生物相容性和较低的生物退变性。该治疗成功的关键是定位准确和选择合适的支架，支架膜必须完全覆盖食管瘘口，并超出瘘口上下缘的2～3cm，如瘘口过大应超出4cm以上，支架的上下口径应紧密接触食管壁。金属带膜食管支架治疗食管瘘是近年来开展的一项新技术，临床应用时间相对较短，对其适应证的选择和并发症的处理，仍需进一步观察和规范。

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