糖尿病性心脏病的治疗

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　　治疗：

　　1.一般防治：DHD的发病机制与其他糖尿病的慢性并发症相似，与肥胖、高血精、高胰岛素血症、高血压、高血脂、血液流变学异常及吸烟等因素有关。因此，必须长期、积极地控制这些危险因素。减少糖尿病并发症、减少器官功能缺陷和衰竭，减少心脑血管事件的发生率。

　　1.1.糖尿病知识教育患者对糖尿病知识的了解程度是治疗成功的关键。因此，糖尿病一旦确诊-即应对患者进行糖尿病教育包括糖尿病的一般知识和自我血糖、尿糖的监测。降糖药物的用法和用量及不良反应的观察和处理，以及各种并发症的表现和防治。必须认识到糖尿病的治疗是一个综合治疗，而不仅仅是血糖的控制。还需要告知他们关于其他药物对血糖的控制。

　　1.2.运动疗法是糖尿病治疗的基本方法之一。应根据患者的实际情况，选择合适的运动项目，量力而行，循序渐进，贵在坚持。

　　1.3.饮食疗法是一项重要的基础治疗措施。饮食治疗的原则为控制总热量和体重。减少食物中的脂肪，尤其是饱和脂肪酸的含量，增加食物纤维的含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白质的所占比例合理。

　　2.控制血糖的药物：

　　2.1.磺脲类该类药物主要作用于胰岛B细胞表面的受体，促进胰岛素分泌。常用药物有格列齐特、格列苯脲、格列吡嗪等。

　　2.2.双胍类该类药物能促进肌肉对外周组织摄取葡萄糖，加速糖的无氧酵解，抑制糖异生，减少或者抑制葡萄糖在肠道中的吸收。主要代表药物是二甲双胍。

　　2.3.α-葡萄糖苷酶抑制剂选择性作用于小肠黏膜刷状缘上的葡萄糖苷酶，抑制蔗糖及多糖分解成葡萄糖，延缓碳水化合物的消化，减少葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。现用药物为阿卡波糖。此类药物需与头一口饭一起嚼服。

　　2.4.非磺脲类胰岛素促分泌药甲酸衍生物(瑞格列奈)和苯丙氨酸衍生物(那格列奈)，其结果与磺脲类不同，与胰岛B细胞表面的受体结合部位也不同，其作用也通过ATP敏感的钾通道关闭和钙通道开放，增加细胞内钙浓度而刺激胰岛素释放。通常在进餐时服用。

　　2.5.胰岛素增敏剂增进胰岛素介导的葡萄糖利用和改善B细胞功能。如罗格列酮、吡格列酮等。(6)胰岛素胰岛素治疗应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行，一般于餐前15～30min皮下注射，从小剂最开始，并按患者反映情况和治疗需要做适当调整。常用胰岛素制剂有短效、中效和长效胰岛素。主要用于：①老年1型糖尿病。②老年2型糖尿病患者经大剂量口服降糖药治疗，血糖控制不理想。③糖尿病出现严重急性并发症时，如酮症酸中毒和高渗性昏迷等。④老年2型糖尿病患者遇到严重应激时(如较大手术、严重感染、心肌梗死、脑血管意外等)。⑤糖尿病出现严重慢性并发症时，如严重肾病、神经病变、视网膜出血等。⑥口服降糖药过敏或有禁忌症时，可用胰岛素治疗。

　　3.心绞痛的治疗：心绞痛急性发作时可用硝酸酯类药物舌下含服或喷雾吸入。预防发作常联合口服硝酸酯类、钙拮抗剂和选择性β受体阻滞剂。对严重、频繁和难以控制的心绞痛可用硝酸酯类药物静脉滴注。

　　4.AMI的治疗：AMI产生的严重应激可使血糖明显增高、甚至发生酮症酸中毒，二者又影响心肌能量代谢和心功能而加重AMI病情，因此，必须注意控制高血糖。然而，严格控制血糖的同时，必然增加了低血糖的概率，加上此时病情多变，进食和输液量受限，故加大了低血糖的危险性。胰岛素使用过程中，必须密切监测血糖，防止低血糖发生，因低血糖可引起心动过速、出汗，导致低血容量和心肌耗氧量增加，造成心肌梗死扩展和严重并发症的发生。低血糖可促进AMI急剧恶化，比短期轻中度高血糖的损害更为严重.因此，应适当放宽控制血糖标准，如空腹血糖和餐后2h血糖分别控制于7.8～9.0mmoL/L及9～11mmol/L。要选择起效快、疗效明显、易于观察调整的治疗方案，只能用胰岛素治疗。笔者体会，以一日三餐前用速效胰岛素、晚睡前中效胰岛素(4次/d)较好。从较小剂量开始，以每周2d、每天测定清晨早餐前及三餐后2h的血尿糖(4次/d)作为调整相应胰岛素剂量的依据，每次一般调整2～4U。在用含糖液体时，一般每2～4g糖加入1U的胰岛素，以促进糖的利用。要特别注意饮食、病情变化等因素对血糖和胰岛素用量带来的影响，教育患者和家属有低血糖表现时及时和医生联系，并得到处理。

　　5.心力衰竭的治疗：DHD(尤其是DMD)的表现常不典型，容易误诊，常由于附加其他因素而诱发心力衰竭(心衰)，诸如合并感染、输液过量过快、利尿过度、反复低血糖或酮症酸中毒，因此，应注意避免上述诱因和心衰的早期表现。急性心衰时对血糖的控制如AMI中所述。慢性心衰时不宜用双胍类药物，以免因缺氧诱发乳酸酸中毒。过度利尿可加重心脏舒张功能不全、高血糖、低血钾，甚至诱发脑血栓形成。

　　6.糖尿病性心肌病的治疗：目前尚无特效的防治方法，控制本病的重点在于预防，有效地控制血糖、血脂及血压是防治糖尿病性心肌病的基本措施。动物实验发现胰岛素能防止或改善糖尿病性心肌病，而代磺脲类药物虽能控制血糖，但可使糖尿病心脏损害加重。选用钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂对心肌间质纤维化有预防作用，硒制剂对糖尿病性心肌病也有预防作用，但均未经大规模临床试验的验证。并发心衰时则区分收缩功能不全还是舒张功能不全，分别给予不同的治疗。

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