小肠出血的治疗

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　　1.小肠出血的治疗概要：

　　小肠出血根据引起小肠出血的不同病因进行相应的手术切除、内镜治疗以及药物治疗。根据病人的病情，及时进行抗体克治疗。如果怀疑小肠出血，有条件的医疗单位可行急诊小肠镜检查。当内科治疗无效时，可尝试进行介入治疗止血。不能明确小肠出血的具体部位和性质，可以行剖腹探查并酌情切除病变肠段。

　　2.小肠出血的详细治疗：

　　治疗：

　　2.1.治疗原则

　　掌握合理的诊断程序，尽早明确小肠出血的部位和病因，根据引起小肠出血的不同病因进行相应的手术切除、内镜治疗以及药物治疗。对于出血原因和部位不很明确，又高度怀疑小肠出血的病人，有剖腹腹探查指征时，可行剖腹探查并切除病变部位的小肠。

　　2.2.治疗方法

　　2.2.1.药物治疗

　　小肠出血的药物治疗前提是必须明确诊断，不能盲目进行药物止血治疗，以免延误一些疾病(如小肠肿瘤、血管畸形等)的根治性手术治疗。小肠出血的病因往往很难查找，在明确病因之前应根据病人的病情，及时进行抗体克治疗。同时进行各种检查积极查找病因。由十二指肠溃疡、炎症性肠病、血管炎、非甾体消炎药(NSAIDs)等因素引起的小肠出血，可以通过药物来加以控制，能避免不必要的肠管切除，保留小肠功能，避免手术打击，降低医疗成本。

　　血管加压素及其衍生物

　　垂体后叶素(vasopressin) 可直接作用于动脉平滑肌而收缩内日庄小动脉，减少脾动脉和肠系膜上动脉循环血量，从而降低门静脉压力，但有少数病人同时合并门脉阻力增加，此时合用血管扩张剂(如硝酸甘油)，可协同降低门脉压，还可抵消垂体后叶素对心脑血管的副作用。注意该药能收缩全身血管，导致心、脑等重要器官供血不足，引起病人面色苍白、出汗、心律紊乱、肠绞痛、腹泻、心肌梗死、脑血管意外等。由于垂体后叶素内含催产素，故注意孕妇禁用。

　　甘氨酰赖氨酸血管加压素(terlipressin，特利加压素;glypressin，可利新)

　　为新型的血管加压素，是人工合成的加压索衍生物，由3个甘氢酰氨基和赖氨酸加压素组成，其本身无活性，进入体内后其末端氨基酸残基裂解，缓慢释放出具有活性的加压素。用法：2mg，肌注或静滴，1/6h。该药作用时间长，止血效果优于垂体后叶素，心脑副作用较小，但价格相对昂贵。

　　生长抑素(somatostatin)生长抑素可选择性地收缩内脏血管，收缩肠系膜动脉，减少门静脉血流，从而达到降低门脉压力的目的，同时可以抑制胃泌素、胃酸、胃蛋白酶的分泌，可预防血管破裂处血凝块溶解，具有保护粘哄细胞的功能。由于生长抑素的作用局限于内脏.因此，没有加压素的全身性副作用。临床观察显示，生长抑素控制出血的有效率较加压素高，且副作用低，平均输血量少。其副作用为面红、恶心、腹泻、头痛、血糖波动。该类药物的缺点是药物半衰期短，价格昂贵。

　　雌激素类药物对于血管发育不良或不明原因的隐匿性小肠出血。可采用雌激素类药物。有报道经异炔诺酮和美雌醇联合治疗43例隐匿性小肠出血后，2年髓诊时间内病人未发生再次出血，疗效显著。

　　其他药物可酌情选用立止血(reptilase)、止血敏、止血芳酸、安络血、维生索K1等。早期使用胃酸抑制剂或拮抗剂。对十二指肠溃疡引起的出血非常重要，目前推荐用药是质子泵抑制剂(PPIs)，如果经济条件不允许。也可用H2受体阻滞剂(H2RAs)替代。同时可酌情选用粘膜保护剂，保护小肠粘膜遭受进一步侵害，促进糜烂、溃疡面愈合，预防发生再次出血。

　　2.2.2.内镜治疗

　　如果怀疑小肠出血，有条件的医疗单位可行急诊小肠镜检查，镜下发现比较局限的出血病灶后，可根据各自的设备进行内镜下热灼、电凝、微渡、射频、激光等止血措施，操作时要非常小心，因为小肠壁较薄，容易发生穿孔。如皋病变范围广泛，呈弥散性出血。可在内镜直视下经活检孔插管喷洒去甲肾上腺素冰盐水、凝血酶、吉福士凝胶等药物，注意将药物均匀覆盖在病变表面。内镜止血前应尽可能改善病人的全身情况，补充有效血容量，纠正失血性休克。镜头插人小肠后尽可能抽嗳和注入生理盐水以去除小肠内积血和残留物，保持视野清晰。治疗时注意将探头对准出血病灶及其边缘，如发现活动性出血的显露血管，应先对此进行处理。内镜治疗可以避免不必要的肠管切除，有利于保留肠管功能，减少治疗的副作用。在内镜治疗后应密切观察病情变化，注意有无活动性出血，一旦发现出血复发，需及时进行外科手术治疗。

　　2.3.血管介入治疗

　　当内科治疗无效时，可尝试进行介入治疗止血。经选择性动脉插管造影后，如果病灶活动性出血量大于0.5mL/min时，可明确出血部位，速时可经导管灌注适量血管加压素，以收缩毛细血管和小血管.达到止血的目的。仍不能止血者可采用栓塞治疗。注意如果进行超选择性栓塞容易导致小肠缺血坏死，而不加选择地进行栓塞则止血效果较差。有学者建议栓塞部位以肠系膜上动脉1～2级分支为宜，栓塞剂多用明胶海绵。

　　2.4.外科治疗

　　2.4.1.通过电子胃镜、结肠镜以及其他检查手段排除了上消化道出血和结肠出血后，如果仍不能明确小肠出血的具体部位和性质，可以行剖腹探查并酌情切除病变肠段.但必须严格掌握手术指征：

　　反复便血伴贫血，已经排除上消化道和太肠出血。各种检查不能明确小肠出血的原因和部位者;

　　反复出血，且出血量大、危及生命者;

　　伴有急腹症者.如肠梗阻、外伤引起的小肠出血等。对于通过各种检查已经明确小肠出血的原因或部位者，可根据病变性质进行外科治疗，如平滑肌瘤、淋巴癌、小肠恶性肿瘤等增生性病变应尽量切除;对于血管畸形、大型憩室等容易引起经常性小肠出血的病变肠段也应行切除。反对进行盲目性人段小肠切除术。

　　2.4.2.国外报道小肠血管手术后出血复发率约30%_.40%。可能有以下原因：

　　由于血管畸形可能广泛分布于粘膜面，术中很难对其进行全面检查，即使采用术中肠镜检查，其阳性率也不超过80%;

　　部分小肠动脉畸形或溃疡被误诊为炎症或刨伤;

　　多发性血管病变没有被完全发现和切除;

　　手术后原来的正常区域出现了新的病变。

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