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小肠梗阻的治疗

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　　1.小肠梗阻的治疗概要：

　　小肠梗阻根据病情采取保守治疗、手术治疗等方法尽早解除梗阻。保守治疗的适应证主要针对粘连性肠梗阻、麻痹性肠梗阻。考虑有肠缺血、肠绞窄的可能，此时瘟及早进行手术探查。

　　2.小肠梗阻的详细治疗：

　　治疗：

　　2.1.治疗原则

　　根据病情采取保守治疗、手术治疗等方法尽早解除梗阻，防止小肠坏死、腹膜炎等并发症的发生，同时积极查找病因、治疗原发病。

　　2.2.治疗方法

　　2.2.1.保守治疗

　　保守治疗的适应证主要针对粘连性肠梗阻、麻痹性肠梗阻。保守治疗方法包括以下几点：

　　一旦确诊肠梗阻，立即禁食、禁水，插胃管，持续胃肠减压。通过胃肠减压，可排出部分胃肠道的气体和液体.降低肠腔内压，减少肠腔内细菌和毒素的吸收，改善肠壁循环。必要时可通过胃管注入100mL左右的植物油，以疏通肠道。这种方法对于轻度不完全肠梗阻多能奏效，但其缺点是较为被动，且对于重症肠梗阻往往无能为力。

　　注意纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡严重脱水、电解质及酸碱平衡紊乱常是治疗失败的原因之一。

　　加强营养支持治疗肠外营养支持不但是一种支持手段，使病人有条件等待病情的缓解，更是一种重要的治疗措施。营养不良造成的低蛋白血症可导致肠壁水肿，影响肠蠕动功能的恢复，增加体液从消化道的丢失，甚至造成肠腔狭窄或梗阻，通过静脉适当补充白蛋白可减轻肠壁水肿。全肠外营养有助于减轻外科手术后高分解代谢所造成的营养不良，从而促进伤口愈合，纠正水、电解质紊乱。营养支持一直要维持到病人能够正常进食后才能逐渐停用。肠外营养支持还可以为不具备手术治疗条件的病人创造手术治疗的条件。

　　控制肠道及腹腔炎症可选用适当的广谱抗生素或抗革兰阴性杆菌的抗生素，必要时可与抗厌氧苗的抗生素联合使用。

　　适当使用镇静剂慎用止痛剂，以免掩盖病情。

　　应用肾上腺皮质激素

　　由于肠壁炎症水肿是术后早期炎性肠梗阻形成的重要原因，因此在诊断成立后，可酌情给予肾上腺皮质激素，以促进肠壁炎症和水肿消退。常用地塞米松5mg静注。1/8h，应用1周左右逐渐停药。

　　应用生长抑素术后早期炎性肠梗阻初期，病人的消化液分泌量很大，导致大量消化液积聚于肠腔内，不但加剧了肠壁的水肿和肠腔扩张，加重水、电解质紊乱，也使肠功能的恢复受到影响。此时酌情给予适量的生长抑素可以减少消化液分泌，从而缓解肠道梗阻。

　　在保守治疗中，有两个重要的问题须加以注意：一是在保守治疗过程中须严密注意病情的变化，注意病情是加重还是减轻;二是严格掌握手术时机。究竟保守泊疗时间以多长为宜?不可拘泥于一个固定的时间，但有一个原则可以遵循：即只要病情不进行性加重、不出现绞窄性肠梗阻，就可以继续保守下去。尤其对于粘连性肠梗阻松解术后再次出现肠梗阻，保守治疗是为上策。炎性肠梗阻有别于一般粘连性肠梗阻，除粘连外，肠管往往亢血、水肿、增厚，甚至肠管粘连成团块，腹部可摸到包块.遇到这种情况更加不可贸然手术，否则将使病情更为复杂.越发难以处理。对于此类病人应进行保守治疗，维持营养及水、电解质平衡，并配合中药治疗，一般2—3周后即可缓解。

　　2.2.2.开放性手术治疗

　　一般认为，小肠梗阻病人凡符合下到条件者，应及时手术：

　　完全性机械性肠梗阻持续时间较长，已超过3天者;

　　腹痛为持续性，并向腰背部放散，呈强迫体位，并腹部触有压痛性包块;

　　肠梗阻合并有腹膜炎者;

　　肠梗阻发生后，腹腔有明显渗出夜，腹腔穿刺抽出血性液体者;

　　单纯性肠梗阻经胃肠减压超过72h后，症状仍不觅好转。腹痛加重、周身情况恶化者;

　　肠梗阻伴有早期休克者;

　　确诊为小肠肿瘤，或高度怀疑肿瘤时应手术探查;

　　保守治疗无效，症状加重者也应果断手术。目前对单纯性与绞窄性肠梗阻的鉴别尚无敏感和特异的检查方法。临床上仅靠肠梗阻的起病情况、症状、体征及必要的辅助检查.包括腹腔穿刺及立位腹平片来进行诊断。

　　若出现下列情况应考虑有肠缺血、肠绞窄的可能，此时瘟及早进行手术探查：

　　起病急，有持续性伴阵发性加剧的腹痛，呕吐出现早，剧烈而频繁;

　　有明显的腹膜刺激征，体温升高、脉率增快、白细胞计数增高;

　　呕吐物或胃肠减压引出液、肛门排出物为血性;

　　x线立位腹平片娃示孤立肿大的固定肠襻;

　　肠梗阻伴有休克症状、体征，经治疗无好转;

　　腹腔穿刺液为血性或红褐色液体。另外，以下2种情况也应及早考虑手术探查：一是梗阻长期不缓解，对亚急性粘连性肠梗阻保守治疗的时间达3-4天，仍不见好转者;二是反复发作的粘连性肠梗阻。以上2种情况显示，肠管往往有明显的狭窄.长时间的保守治疗有可能导致肠缺血、坏死，且会引起病人全身情况的恶化。术中探查要求系统、全面，避免遗漏病变。应按胃、十二指肠、小肠、结肠的顺序予以搡查。过度扩张的肠管往往影响手术操作，可先行术中肠减压后再作进一步的操作，但在减压过程中要严防污染。

　　2.2.3.腹腔镜手术治疗

　　腹腔镜小肠梗阻手术是最能体现微创技术优越性的手术之一。与开腹术相比.腹腔镜手术具有危险性小、疼痛轻、疤痕小、、恢复抉、腹腔干扰小、住院时间短等优点。从微刨外科的角度讲。腹腔镜手术技术最适合于那些传统的开腹手术给腹壁带来的创伤远远大于腹腔内创伤的手术。由于引起小肠梗阻的主要原因是腹腔粘连，这就决定了大多数粘连性肠梗阻病例用腹腔镜手术方法是可以获得有效和成功治疗。腹腔镜小肠梗阻手术开展得比较广泛，国内外的报告也比较多。有关肿瘤、结核、克隆病等引起小肠梗阻的治疗报告则比较少见。因此许多医生对手术适应证掌握得比较宽松。首先进行腹腔镜检查，确定诊断后，再判断是否可行腹腔镜手术。腹腔镜小肠梗阻手术较大限度地体现了恢复饮食快、下床活动早、住院时间短等优点。

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