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心脏黏液瘤的治疗

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　　1.心脏黏液瘤的治疗概要：

　　心脏黏液瘤手术时机因不同病情而定。急症手术则按急诊要求。急症手术则按急诊要求。除非病人已极度衰竭伴多脏器功能不全，或昏迷不醒，则不宜手术。一般体外循环手术可能产生的并发症。术后要处理和观察并发症。

　　2.心脏黏液瘤的详细治疗：

　　治疗：

　　2.1.治疗对策

　　2.1.1.治行原则

　　一旦确诊，尽早手术，以免肿瘤致栓塞、猝死或恶变。手术时机因不同病情而定(如下)。

　　2.1.2.术前准备

　　择期手术除按一般要求外，须使患者适当休息，勿过多活动。运送患者至手术室直至麻醉摆动放体位的全过程中，切避免过多急剧翻动患者身体。

　　急症手术则按急诊要求。如发生急性肺水肿，应立即气管插管正压呼吸机辅助。强心利尿扩血管，作急症手术的准备。

　　对于心房内肿瘤的患者，中心静脉穿刺须特别谨慎，因为置入的导引钢丝可引起肿瘤部分脱落而致栓塞，或引起肿瘤位置变化而致显著的血液动力学改变，即使肿瘤位于左心亦有此危险，因左房肿瘤有时可突向右房。所以，穿刺时应使导引钢丝停于上腔静脉而不深入右心房，在成人，钢丝置入静脉中约8cm即已足够。

　　2.1.3.治疗方案

　　非手术治疗

　　非手术治疗只是术前准备的一部分。如处理急性肺水肿;纠正贫血、发热;脑血管栓塞的对症处理，待病人清醒、病情稳定后也应尽早手术。但若积极处理脑栓塞、急性肺水肿、心跳骤停等恶性事件后，病人仍昏迷，或极度衰竭伴多脏器功能不全，则不宜手术。

　　手术治疗

　　手术指征：如前所述，一旦确诊，尽早手术。除非病人已极度衰竭伴多脏器功能不全，或昏迷不醒，则不宜手术。

　　手术时机

　　单纯心脏黏液瘤患者若无全身反应，可作常规择期手术，但须尽早安排。

　　全身反应重、病情发展快且有凶险征象者，排除非黏液瘤因素后，应作急症手术安排。

　　反复发作动脉栓塞有死亡威胁者，应作急症手术安排。

　　长期发热，大量抗生素治疗一段时间无效，而又不能排除高热系由黏液瘤本身引起者，应在继续应用抗生素同时，急行手术，不要拖延。

　　有慢性心衰表现，身体衰弱，夜间不能平卧、端坐呼吸、肝大、腹水、下肢浮肿病例，应在查明无其它因素，积极控制心衰，待病情平稳后安排手术治疗。

　　手术方法：目前均主张在体外循环直视下完整切除瘤体和瘤蒂附着处的房间隔卵圆窝组织。

　　心房切口选择可采用右房或经房间沟左心房切口或者双心房切口(当瘤体较大时)。

　　插管：

　　右房瘤：腔静脉插管须上、下腔静脉单独插管;巨大黏液瘤完全充塞右房腔及腔静脉近心部而不能从腔静脉壁插管时，须从髂外静脉插管转流深低温(<20℃一停循环，切开右房切除肿瘤后，再置管于右房转流升温。

　　左房瘤：不能先插左房减压引流管以免触动瘤体，可在右上肺静脉附近左房壁直接切一小口引出左房血至心包腔中，用低压吸引管在心包腔内吸血回入氧合器。黏液瘤切除后，再从此小切口插左房管引流，并作左房监测。

　　心脏切口

　　右房瘤及一般左房瘤：右房前壁切口(右房瘤)及加房间隔切口(左房瘤)，既便于切除黏液瘤又便于探查各心腔。

　　巨大左房瘤或深处左房后壁瘤，可用左右房联合切口，即从右房前壁及房间隔切口向后延长切开左房外侧壁。

　　右室瘤近三尖瓣几者可通过右房切口切除;右室流出道瘤、近心尖巨大肿瘤或粘连多者须经右室前壁切口切除。

　　左室流出道瘤且蒂长者可通过主动脉根部切口进行切除。若肿瘤靠近左室心尖应通过左室心尖无血管区平行于左前降支的切口，肿瘤切除清洗后，用垫片条夹心饼干法缝合左室切口。

　　肿瘤切除

　　避免直接钳夹、镊碰瘤体，特别是葡萄状或息肉状黏液瘤，以防碰碎脱落。找出蒂部附着处，连同瘤蒂及心肌组织缝以牵引线或用鼠齿钳夹住提起，借助直角钳探测瘤蒂大小范围，沿瘤蒂略大(0.5～lcm)之同心圆切除临床心肌组织(房间隔、房壁全层、窒隔、室壁相当厚度)，同时扩大心脏切口完整提出肿瘤。

　　肿瘤切除后

　　检查心脏肿瘤是否切除彻底，察看摘出的肿瘤是否完好无缺。利用强压吸引器充分吸尽心腔内、肺静脉内残存瘤组织碎屑，并以清水冲洗彻底。直接缝合或补片修得间隔或心壁缺失区。瓣膜缺失无法修复者，即予置换人工瓣。传导系主干受损者，安装永久心脏起搏器。

　　手术方法评估整个手术过程中，时刻警惕瘤体碎片脱落，形成瘤栓。术中注意：

　　正中切口劈锯胸骨时，避免剧烈震动;

　　阻断循环前，切忌搬动、摸捏心脏，也不做手指心内探查;

　　术中操作轻柔，彻底切除，完整取瘤，不留残迹;

　　肿瘤切除后彻底冲洗吸净心腔;

　　心肺机动脉端与静脉端分别安装微孔滤器。

　　手术方案选择根据病变情况选择切除范围和方法。

　　2.2.术后观察及处理

　　2.2.1.一般处理

　　心脏黏液瘤的术后一般处理除和其它心脏手术后相同。左房黏液瘤术后早期不同于二尖瓣器质性病变，因其病史较短，一般不引起心房扩大与心室肥厚劳损，也很少发生肺血管的器质性改变，其体内的血容量一般没有显著的变化，因此黏液瘤术后早期，输血补液时必须严格监测左房压，切忌补充胶体液过量及速度过快，不能短期快速大量输血，以防容量负荷过重，发生左心衰及肺水肿。

　　2.2.2.并发症的观察及处理

　　除一般体外循环手术可能产生的并发症外，术后常见并发症为：

　　心律紊乱和房室传导阻滞

　　多为短暂性。房性心律失常一般不必特殊处理，室性早搏可予利多卡因、可达龙等药物处理。短暂的完全性房室传导阻滞用异丙基肾上腺素静脉滴注维持心率，必要时安置经静脉心内临时起搏，待恢复窦性节律后拔除起搏导线。如因肿瘤侵犯传导系统，术中连同受侵犯传导组织一起切除，可造成三度房窜传导阻滞，术中安放临时心外膜起搏器，待病情稳定后再安放永久起搏器。

　　体循环栓塞

　　脑血管栓塞可引起病人昏迷不醒、抽搐、偏瘫甚至死亡。治疗方法主要是头部降温、利尿脱水、甘露醇降颅压、脑活素、金钠多、三磷酸腺苷等促进脑细胞代谢及恢复。身体其他重要脏器血管栓塞，若扩张血管药和抗凝治疗无效，应行切开血管取栓手术。

　　低心排血量综合征的处理也同于其它心脏术后，即须补足血容量，用药物强心、利尿、调整血压，必要时宜早行主动脉内球囊反搏或左、右心辅助循环。心律失常则须纠正电解质紊乱，使用合适抗心律失常药物，安装临时或永久心脏搏起器。

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