血栓性肺栓塞的治疗

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　　1.血栓性肺栓塞的治疗概要：

　　血栓性肺栓塞预防治疗的持续时间，抗凝的强度，观察栓塞风险是否降低。生理支持，阻止进一步栓塞事件发生，以及溶解凝血块。用肝素或肝素类似物进行初始治疗，随后序贯华法林治疗。全身溶栓治疗比导管介入溶栓治疗更受到推荐。

　　2.血栓性肺栓塞的详细治疗：

　　2.1.预防：

　　预防静脉血栓发生与避免发生肺栓塞一样，都是治疗过程中的一项重要内容。住院患者，根据其危险因素及所患基础疾病的不同，DVT的发病率在10%～80%之间。目前应用的预防药物包括小剂量普通肝素、LMWH、华法林、磺达肝癸钠，以及下肢静脉的压迫装置。如何选择预防药物/方式，预防治疗的持续时间，抗凝的强度，观察栓塞风险是否降低，以及在各个危险分组中的各种并发症的发生率等，如此多的内容在这里很难简单扼要地说明白。我们强烈推荐对存在高危因素的患者应给予DVT的预防性治疗，例如那些有长时间患严重疾病、严重创伤、急性脊髓损伤及重大整形外科手术的患者。几乎所有卧床超过48小时的患者，均需要进行预防DVT的治疗。我们进一步建议，你所在的医院应建立针对在特定情况下个性化的预防DVT的治疗措施。这样可以将以证据为基础、诊断为依据的预防治疗方法在你们治疗的所有患者中达到较好的应用。当前全面详细的，以证据为基础的推荐意见。

　　2.2.治疗：

　　肺栓塞治疗的关键为：生理支持，阻止进一步栓塞事件发生，以及溶解凝血块。根据栓塞的严重程度，必要时可给予ICU水平的治疗护理，包括使用升压药物、氧疗和机械通气。在面对心脏泵功能衰竭及静脉回流量少的患者时，有必要给予容量复苏，以提供充分的右心充盈压。防止进一步的栓塞依赖于长期的抗凝治疗和将已形成的栓子溶解。

　　应用肝素或肝素类似物进行初始治疗，随后序贯华法林治疗，用以中断凝血的级联过程，这是最常用的治疗方法。通过阻止凝血，纤维蛋白溶解机制直接作用于已存在的凝血块，并促进其溶解，此外，进一步的血栓形成过程也可被阻断。普通肝素有效且价格便宜，但是需要持续静滴，并难以达到抗凝目标，还需要频繁实验室监测活化的PTT，以及容易导致肝素诱导的血小板减少症(HIT)等，这些问题可能使肝素的应用有些麻烦，有时甚至存在危险。因此，对于不复杂的静脉血栓和生理学指标稳定的肺栓塞患者，很多专家推荐使用低分子肝素( LMWH)。 LMWH的优势在于剂量简单，每日仅需皮下注射一至两次，对于肾功正常的患者不需要经常进行实验室监测。普通肝素仍推荐用于肾功能不全的患者(由于对于LMWH的因子Xa抑制作用缺乏广泛应用的快速化验方法，而在肾病时需要对LMWH进行监测)，或有低血压及存在其他复杂情况的肺栓塞患者(LMWH皮下注射的吸收量是不可预测的，因为皮肤的血流供应少);如果患者近期拟行有创操作，或考虑患者存在出血并发症的高风险，因而需要随时中断抗凝治疗时，也可以使用普通肝素。LMWH可以在家中使用，并且在孕妇中应用有安全性高的优势(相对于华法林而言)。目前常用的LMWH品种包括依诺肝素、亭扎肝素、那屈肝素和达肝素。磺达肝癸钠是一种人工合成的肝素类药物，其疗效与LMWH制剂相近。使用磺达肝癸钠可减少HIT的风险。随着最新研究信息的不断获得，FDA关于个体化使用LMWH制剂及磺达肝癸钠的适应证选择也在迅速发生变化。因此，临床医生在应用这些抗凝药物之前应认真参考当前用药指南和适应证范围。

　　HIT是肝素使用过程中令人担心的并发症。 I型HIT是一种血小板计数短暂轻度减少的过程，通常可以自行恢复。Ⅱ型HIT是一种免疫介导的弥散性血管内凝血的过程，需要立即使用非肝素类药物抗凝治疗，如阿加曲班、来匹卢定。Warkentin提出了一个精彩观点(Chest2004;126：311S)。华法林(商品名为Counmadin，这是一个大家非常熟悉的药名)是一种口服或静脉注射的维生素K拮抗剂，可以长期应用，其抗凝效果确切，但需要对患者进行持续监测。正因为如此，很多专业学会设置了华法林治疗管理诊所。应用华法林时最主要的并发症为出血(笔者大胆地说一句，笔者不理解为何FDA要在Counmadin的说明书上设置黑框警告，表明这是一种能够引起致命性出血的抗凝剂)和皮肤坏死。尽管有这些提醒，很多长期使用华法林治疗的患者，在进行有效抗凝治疗的同时，不良反应却很少。大多数专家建议，对于病因明确且危险因素已解除的DVT/PE患者(如，年轻没有其他疾病的PE患者，病因为下肢骨折石膏固定所致)，给予3个月的抗凝治疗;对于首次发病的特发性DVT/PE患者，建议抗凝治疗6～1 2个月;反复发作的特发性DVTlPE或存在明确危险因素但又不能去除的患者(如，因子V -Leiden缺乏，蛋白S及蛋白C缺乏的患者)建议给予长期或终身的抗凝治疗。抗凝治疗应以肝素类药物作为初始治疗药物(或其他快速起效的抗凝剂，如磺达肝癸钠、来匹卢定、阿加曲班)，持续应用5～10天。至少在最初治疗的3天后才开始应用华法林，肝素持续应用，直至达到并维持维生素K的作用被抑制(通过监测INR及PT来评估)的用药水平为止。

　　在某些临床情况下，可给患者使用一种过滤装置(Greenfield滤器)来阻挡下腔静脉的血栓。虽然这些滤器不能阻止所有的血栓，并且如果大量的凝血块堵住了滤器，血栓栓子可以通过其他血管，经侧支循环通过，但是滤器可以阻止大的、可能导致临床症状的血栓到达肺循环。在下列患者中推荐放置腔静脉滤器是没有争议的，即有抗凝禁忌证的患者、在充分抗凝情况下仍反复发生栓塞的患者或在抗凝过程中出现严重出血并发症的患者。很多临床医师也将腔静脉滤器放置于这样一些患者中，即如果再次遭受任何栓塞都会导致严重的生理功能损害或发生死亡的患者，通常此类患者发病时的生理代偿功能有限，而且体内又存在大量的凝血块。这种适应证多少存在一些争议，但在临床上仍是广为接受的，因为放置滤器后可以降低患者短期内发生PE的风险，不过无论是否放置腔静脉滤器，患者的2年生存率是相近的，且放置滤器后，患者发生下腔静脉栓塞的概率可能会更高。

　　在治疗方面争议最多的是关于肺栓塞的溶栓治疗及大面积肺栓塞(定又为PE伴血压下降，体循环收缩压<90mmHg)患者的治疗。大多数罹患大面积肺栓塞的患者在得到医疗救治前就已经死亡。另有一小部分大面积肺栓塞的患者表现为各种形式的严重的生理功能异常，但如果能够得到及时救治，最终可以存活下来。无论是全身溶栓治疗还是导管介入溶栓治疗(如tPA、链激酶等)都已得到广泛研究。溶栓治疗的潜在适应证患者包括：低血压(收缩压<90mmHg)、难以纠正的低氧血症、巨大的充盈缺损、右心功能不全以及右心室的漂浮血栓。大多数专家认同持续性低血压是溶栓治疗的适应证，而其他适应证则要根据每个患者的具体情况给予具体对待。并且，溶栓与抗凝治疗不同，在怀疑PE时，有时可以采用试验性的抗凝治疗，而溶栓治疗因其存在较高的出血风险，因此要求必须在PE诊断明确之后才能给患者进行溶栓治疗。对于单纯的DVT患者，除非有广泛的血栓栓塞导致肢体发生了严重的血液回流障碍(股蓝肿)，否则并不推荐积极的溶栓治疗。如果明确患者需要进行溶栓治疗，就应立即主动请一些富有ICU护理经验及溶栓治疗经验的专家会诊。溶栓治疗似乎可以提供短期的治疗效益，但与单纯用肝素抗凝治疗的患者相比，其死亡率相似。当前，全身溶栓治疗比导管介入溶栓治疗更受到推荐。

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