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直肠内套叠的治疗

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　　1.直肠内套叠的治疗概要：

　　直肠内套叠必须进行内镜检查、排粪造影检查等。强刺激或电针刺激。首先行保守治疗。在临床实践中，应根据病人实际情况，综合考虑，决定术式。关晓峰采用粘膜扎术治疗直肠粘膜内套叠。吴岚采用柱状缝扎切除硬化注射术治疗直肠粘膜内套叠。

　　2.直肠内套叠的详细治疗：

　　治疗：

　　2.1.辨证论治

　　2.1.1.辨证纲目

　　目前，西医辨病与中医辨证相结合的诊治方法已被广泛应用，体现了中西医结合的特点，除对临床症状进行辨证分型外，还必须进行内镜检查、排粪造影检查等，纳入辨证分型的项目中。

　　虚证

　　排便困难，排便不尽及肛门阻塞感，且用力越大，阻塞越重，面黄身倦、形体消瘦，少气懒言，乏力，舌质淡红、舌体胖、边有齿痕、苔少，脉沉细。

　　实证

　　排便困难，排便不尽及肛门阻塞感，且用力越大，阻塞越重，形体消瘦，面赤身热，大便干燥，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

　　2.1.2.审因论治

　　虚证

　　治法：益气补虚。

　　方药：补中益气汤。黄芪，甘草，人参，当归，陈皮，升麻，柴胡。

　　方解：方中重用黄芪，味甘微温，入脾肺经，补中益气，升阳固表，为君药。配伍人参、甘草、白术补气健脾为臣，与黄芪合用，以增强其补中益气之功。血为气之母，气虚时久，营血亏虚，故用当归养血合营，协人参、黄芪以补气养血;陈皮理气和胃。使诸药补而不滞，共为佐药。并以少量升麻、柴胡升阳举陷，协助君药以升提下陷之中气，为佐使药。

　　加减：大便干燥者，加火麻仁、郁李仁、肉苁蓉;食欲不振者加焦三仙、砂仁、鸡内金。

　　实证

　　治法：清热泻火。

　　方药：黄连解毒汤。黄连，黄芩，黄柏，栀子。

　　方解：方中以大苦大寒之黄连清泻心火为君，因心主神明，火主于心，泻火必先泻心，心火宁则诸经之火自降，并且兼泻中焦之火。臣以黄芩清上焦之火。佐以黄柏泻下焦之火。使以栀子通泻三焦，导热下行，使火热从下而去。四药合用，苦寒直折，火邪去而热毒解，诸证可愈。

　　加减：若身热重者加生石膏、知母·若出血多者加三七粉冲服;若下痢脓血者加白头翁、马齿苋;若里急后重者加木香、元胡;若体虚甚者加黄芪、当归。

　　2.2.中成药

　　2.2.1.补中益气丸

　　组成：黄芪，甘草，人参，当归，陈皮，升麻，柴胡，白术。

　　功用：补中益气，升阳举陷，用于脱肛、久泻、久痢等，气短乏力，舌淡，脉虚者。

　　用法：每次3量杯(6g)，每日3次，口服。

　　2.2.2.参苓白术教

　　组成：莲子肉，薏仁，砂仁，桔梗，扁豆，白茯苓，人参，甘草，白术，山药。

　　功用：益气健脾，渗湿止泻，用于饮食不化，肠鸣泄泻，四肢乏力，形体消瘦，面色萎黄，舌苔白腻，脉虚缓。

　　用法：每次1代(9g)，每日3次，温水冲服。

　　2.3.其他疗法

　　2.3.1.针灸

　　取长强、百会、足三里、承山等穴，强刺激或电针刺激。

　　2.3.2.手术治疗

　　应首先行保守治疗，如指导饮食，多饮水，多吃纤维性食物，养成定时排便的习惯，必要时使用栓剂或灌肠，长期保守治疗无效，才考虑手术方法。

　　经肛门缝合术

　　患者取截石位，在直肠后壁分别用肠线对松弛的直肠黏膜纵行连续缝合3行，缝合高度可参考排粪造影显示的黏膜脱垂情况，一般缝合7～9cm即可。

　　注射疗法

　　参照三期内痔的注射方法，选择3～4个部位，从上到下行柱状注射。对严重的内套叠可将缝合与注射相结合，即在缝合后的其他部位行注射。

　　多点胶圈套扎术

　　在齿线上套叠处做每行套扎1~3处，共3行，最多套扎9处，以去除部分套叠的黏膜。必要时可在套扎部分加注硬化剂，增加固定效果。

　　Delorme手术

　　本手术除能完全环行切除直肠内脱垂的黏膜(4~10cm)，还可同时修补直肠前突及切除内痔，只要病例选择恰当，又无结肠慢传输型便秘、乙状结肠疝、乙状结肠套叠、肛门肌综合征等，手术操作细致，效果将良好。特别适合于长型内套叠(4~6cm)，但本手术不适用于合并腹泻及肠脱垂者。

　　2.4.直肠内套叠研究概况

　　2.4.1.党长宁对本病治疗的认识

　　保守治疗饮食指导，如多饮水、多吃纤维素性食物;养成定时排便的习惯;辅以中医中药补益气血、升提固涩及针灸理疗之法加以治疗。如经保守治疗无效者，可考虑手术治疗。

　　手术疗法目前常用的治疗直肠内套叠的手术方法有：经直肠行远端直肠黏膜纵行缝合加硬化剂注射固定术、胶圈套扎术、经腹直肠固定术、Delorme手术等。在临床实践中，应根据病人实际情况，综合考虑，决定术式。

　　2.4.2.关晓峰采用粘膜扎术治疗直肠粘膜内套叠

　　痔疮息肉套扎器长期以来被国内外许多学者用于治疗直肠息肉和内痔，取得了很好的效果，但很少用于治疗直肠黏膜内套叠，特别是“平面三点”套扎法的应用。尽管直肠黏膜内套叠的机制尚不清楚，但其基本病理改变是近端直肠黏膜脱垂套叠至远侧直肠内，造成出口梗阻性便秘，产生一系列临床症状。因此，治疗的目的在于纠正直肠黏膜套叠，解除其引起的临床症状。“平面三点”式黏膜套扎法不但减少局部重叠之黏膜，提高了直肠张力，而且通过自直肠近端向远端对套叠黏膜及部分黏膜下层的套扎，使黏膜与黏膜下层形成瘢痕愈合，从而起到粘连固定的作用，消除用力排便时的套叠梗阻，改善了排便状态。

　　2.4.3.吴岚采用柱状缝扎切除硬化注射术治疗直肠粘膜内套叠

　　直肠黏膜内套叠的病理本质是黏膜层与肌层的分离，表现为肠腔较大，上端黏膜松弛脱垂于下端肠腔内。这与妊娠及长期便秘有关，妊娠、生产或长期过度用力排便，使盆底松弛、下降，盆底在排便后复位反射变慢，在用力加压的情况下使直肠上方的黏膜向远心侧突出而套叠。以排粪造影显示黏膜呈“杯口征”可确诊。临床以直肠下段黏膜松弛脱垂与肛管套叠者症状典型，而直肠中上段腔内黏膜套叠往往症状表现不典型。针对这些特点，本术式通过柱状缝合切除，去除多余黏膜，使原较大的肠腔缩窄。肠线连续缝合黏膜、黏膜下层及部分肌层，使分离的黏膜重新固定于肌层。术后形成的柱状疤痕又起到了支持作用，减少了上段黏膜向下脱垂、套叠。由于黏膜脱垂的启动部位往往较高，难以缝扎，故在缝扎部的上段黏膜下注射硬化剂，使之粘连固定，保证了疗效的确切和持久。黏膜内套叠的形成多由前壁黏膜脱垂开始，并以前壁黏膜松弛脱垂为著，故手术切除以前壁12点为基础，视脱垂、套叠程度选择3、9点黏膜缝扎切除，手术范围以2～3个柱状、肠腔可容4指为宜。并发直肠下段狭窄者，因其术前近期曾行黏膜下硬化剂注射术，再行黏膜缝扎切除，易致黏膜粘连过多而狭窄。故近期曾行黏膜下注射和高位套叠者不宜选用此术。缝扎部不可注射硬化剂，以防感染。本术式较佳手术对象为直肠黏膜内套叠合并Ⅰ°～Ⅱ°直肠前突者。

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