职业性泌尿系统疾病的治疗

　　1.职业性泌尿系统疾病的治疗概要：

　　职业性泌尿系统疾病急性中毒性肾病治疗原则为早期发现、及时治疗。尽速清除体内致病化合物、积极防治ARF、对症支持。改善肾脏微循环状况。慢性中毒性肾病的治疗治疗重点在于保护残存的肾单位等。泌尿系统其他中毒性损害的治疗治疗上可给予还原型谷胱甘肽及硒、锌、铜等微量元素，并配合对症支持治疗。职业性肾肿瘤的治疗脱离致病化合物接触、早期治疗。

　　2.职业性泌尿系统疾病的详细治疗：

　　2.1.治疗：

　　中毒性肾病的处理除考虑肾脏本身外，尚需考虑毒物的全身毒性，故与一般肾脏疾病的治疗有所不同，其主要原则如下：

　　2.1.1.急性中毒性肾病的治疗处理

　　2.1.1.1.治疗原则为早期发现、及时治疗，这是有效改善急性中毒性肾病预后的关键。因此，所有具有肾脏毒物过量接触史者，均应严密监测尿液(尿量、尿pH值、尿比重或渗透压、尿钠、尿沉渣镜检等)至少48小时;异常者需进一步做尿液和血液检查，如FENa、Ccr、Pcr、BUN、血钾、血尿酸等。

　　2.1.1.2.治疗重点主要有三个：尽速清除体内致病化合物、积极防治ARF、对症支持。具体措施如下：

　　2.1.1.2.治1.立即脱离可疑化合物接触或停用可疑药物，或脱除污染衣物、清洗胃肠道、洗净皮肤;静卧保暖，严密监测尿液检验指标及全身表现;避免使用肾脏毒性较强的药物。

　　2.1.1.2.治2.给予中毒治疗常规处理，如金属中毒使用络合剂进行驱排治疗等，但出现肾功能不全后，则不宜再用，除非有血液透析措施支持，以使络合的金属得以及时排出。

　　治早期防治水、电解质和酸碱失衡，防治血容量不足及休克。这不仅可促进毒物排出，也有助于改善肾脏灌注，防止缺血性肾损伤。

　　治利尿。此可加速毒物排出，对PRA和ATO常有较好效果，且有助于防治AFR，宜早期使用。一般不用甘露醇或山梨醇，多用呋塞米或利尿酸钠静脉缓注(与多巴胺联用效果更好)。

　　治改善肾脏微循环状况。多使用微血管扩张剂如多巴胺、654-2、川弓嚷、酚妥拉明等静脉滴注。

　　治出现色素蛋白尿(血红蛋白或肌红蛋白)应尽早使用碱性药物，以防止和减轻色素蛋白沉积，对防治ATO及ATN有积极意义。

　　治早期使用细胞干预措施。如早期、足量、短程使用糖皮质激素;若中毒24小时后再用，效果将大为降低，过晚使用则可能弊大于利;国外用药剂量较大，国内多将剂量控制在中等水平—如地塞米松首日用量为200mg，分次静脉注射，每日递减30mg，5日后停药。又如自由基清除剂(free radical scavengCrs)、钙通道阻滞剂(calcium channelblockers)，对中毒性肾病发病机制的重要环节具有阻断作用，要点亦是早期使用，因一旦损伤形成，此种细胞干预手段的实际价值已经不大。

　　三磷腺苷(ATP)也是细胞干预手段之一，静脉输注ATP可使缺血、梗阻、中毒等原因损伤的肾小管功能和结构得到明显改善;较重病例，还可使用血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors9 ACE1)。

　　治血液净化疗法(blood purifacation therapy)。对于中毒性肾病而言，尤应贯彻“预防性透析”的概念，以尽早清除毒物，早期防止ARF发生。血液透析(hemodialysis，HD为最常使用的血液净化技术，它既可以清除体内废物，又可清除外源性毒物或药物，但分子量过大(>40kD)、易与血浆蛋白紧密结合的物质则不易被HD清除。

　　血浆置换(plasma exchangc，PE)或血液灌流(hcmopcrfusion，HP)尤适用于中毒性疾病，但PE需用大量血浆，使应用受到很大限制;HP是将血液引入装有固态吸附剂(活性炭、树脂等)的容器中，进行毒物的吸附、清除，效果显著，应用较广。

　　治加强对症支持，防治继发症，改善症状，促进康复。如AGN，应认真控制血压，保证肾脏血流量、维持肾脏功能、预防心脑继发症;对于AAN，除前述治疗原则外，早期使用较大剂量糖皮质激素并维持一定疗程，对缓解症状十分有用。

　　治出现ARF时，可按内科ARF治疗原则处理，以争取时日，等待肾脏修复。如少尿期应注意限制液体入量，利尿排水，密切检测血钾变化，防止血钾过高引起心脏骤停等。此时，由于入量受限，易引起营养不良或诱发多脏器功能衰竭，应注意保证充足热量，减少蛋白质分解，必要时可给予静脉高营养。多尿期则应注意体内水、电解质平衡，防止脱水和电解质过低，并注意营养支持和感染防治，待患者BUN和Pcr接近正常水平，即可逐渐增加饮食中的蛋白量。

　　2.1.2.慢性中毒性肾病的治疗

　　2.1.2.1.早期阶段 指肾小管功能障碍、无症状性蛋白尿等病程。如及时中止毒物接触，多能逐渐获得康复。多数化学物质并无特异性解毒药物，使用非特异性解毒剂，如葡萄糖、维生素、能量合剂、葡萄糖醛酸、还原型谷胱甘肽、硒等微量元素等，亦有助于病情恢复。此外，凡具潜在肾脏毒性以及可用可不用的药物，皆应避免使用，以减轻肾脏负担，加速损伤恢复。

　　2.1.2.2.慢性间质性肾炎阶段 治疗重点在于保护残存的肾单位，延缓病情进展。如应禁止病人从事有毒、有害作业，严格合理用药，避免使用具有肾脏毒性药物，调整饮食结构(低蛋白、高热量，以免产生过量含氮废物，加重肾脏负担)，减轻体力负荷，早期防治各种感染，积极对症支持。一旦进展为CRF，透析疗法往往成为维持病人生命的主要手段;腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)的研究进展给CRF患者提供了较好的生存条件;而肾脏移植将可能成为中毒性CRF最根本、有效的治疗办法。

　　2.1.3.泌尿系统其他中毒性损害的治疗

　　及早停止致病化合物(包括药物)的接触，是中止毒物的急性损伤过程、缓解慢性损伤进展的重要基础，也是有效治疗的基本条件。其余治疗处理与其他病因引起的类似病变相同，可参照执行。如化学性膀胱炎可使用碱性药物、鼓励饮水，必要时输液利尿;服用颠茄酊、普鲁本辛、黄酮胍酯等缓解症状;并可适当使用抗生素预防继发感染等。膀胱良性乳头状瘤可行手术切除或电灼术治疗。膀胱结石可行碎石(机械、超声、液电)或外科手术排出。CS2所致肾动脉硬化也会伴有全身小动脉硬化，目前尚无有效解毒方法，关键在于早期预防。治疗上可给予还原型谷胱甘肽及硒、锌、铜等微量元素，并配合对症支持治疗，如降血脂剂、钙通道阻滞剂等;一旦出现CRF，治疗方法同前述内容。

　　2.1.4.职业性肾肿瘤的治疗

　　与一般肿瘤的治疗原则并无区别，改善预后的关键是早期发现、早期脱离致病化合物接触、早期治疗。化学性肾癌之根本疗法是全肾切除，放射治疗、化学治疗、生物治疗效果均不理想。发现过晚、浸润较广或有转移不宜手术时，可给予放疗、化疗或生物治疗，以延缓癌肿进展，延长生存时间。

　　2.2.展望：

　　我国在20世纪80年代才在中毒性肾病领域开始真正的开拓。20余年来，除在急性中毒性肾病的临床工作方面继续积累实际经验外，早期的主要精力多集中在慢性中毒性肾病的探索上。最初，主要是建立简便而规范的研究方法，如尿中蛋白的分析、尿蛋白分子量的测定、各种特殊尿蛋白的试剂盒检测、尿酶分析等，从而给各种职业中毒性肾损伤的健康监护、流行病学调查、临床研究提供了必要手段。在此基础上，进一步开展了重金属性肾损伤的研究，尤其在汞、镉等金属的肾脏毒性机制方面取得了不少进展，并研制了职业性急性中毒性肾病的国家诊断标准。

　　根据我国在一领域的实际工作情况，估计如下几个方面可能是今后最为有利的突破口：一是急性中毒性肾损伤的早期启动环节研究，一旦突破，，则可为早期诊断和早期干预提供较佳切入点;二是一些经典肾脏毒物如汞、镉、铅，汽油等肾脏损伤的分子机制及有效干预环节的研究，一旦突破，则可使目前对中毒性肾损伤发病机制的认识有质的飞跃;三是有关中毒性肾损伤防治药物的开发研究，这是前述研究取得进展后的必然动作，也是实验室研究回馈临床实际的较佳方式;四是认真做好基础研究资料的收集、整理和临床研究成果的总结、分析工作，并进一步制订和完善各种急、慢性中毒性肾病诊断标准和治疗方案，完成有关毒物肾脏毒性手册的编制，以为今后更系统、深入地开展中毒性肾病的研究打好基础。相信这些工作的开展将会为中毒性肾病研究和临床领域培养和造就一大批年轻人才，使我国得以在中毒性肾病领域迅速赶上国外前进的步伐。