重症急性胰腺炎的治疗

　　1.重症急性胰腺炎的治疗概要：

　　重症急性胰腺炎应及时预防和抢救休克、维持有效循环血量;进行有效的呼吸支持。严密监测各系统和器官功能。器官功能支持。防治急性腹腔室隔综合征。内镜治疗或者外科治疗。

　　2.重症急性胰腺炎的详细治疗：

　　治疗：

　　2.1.治疗原则

　　重症胰腺炎病情危重，病死率高，需要对病人进行严密监护，有条件者应入住ICU病房，以便进行心率、血压、呼吸等生命体征的监护和治疗，有效支持各器官功能，积极防治多器官功能不全(MODS)。应将维持各器官组织的有效供氧贯穿到整个SAP的治疗过程。在氧的输送过程中，3大系统发挥着主要作用：即心血管系统保证组织灌注;呼吸系统使血液得到充分氧合;血液系统提供足够的血红蛋白以携氧。因此，应及时预防和抢救休克、维持有效循环血量;进行有效的呼吸支持;如果血红蛋白下降，应及时输血，补充足够的血红蛋白，使血液有足够的携氧能力。同时，按SAP的不同病因和病期进行相应的处理，以阻断过度的炎症反应;防治继发感染和二重感染;掌握外科及内镜手术的适应证和时机，酌情进行手术治疗。

　　2.2.治疗方法

　　2.2.1.严密监测各系统和器官功能

　　循环系统的监测循环容量不仅因为局部渗出、腹承、呕吐等原因而不足，而且，由于血管的异常扩张导致相对不足。这时应首先根据临床表现密切注意循环容量的改变，及时置入Swan-Ganz导管.进行血流动力学监测，可以有效地指导早期治疗中的容量复苏及整个治疗过程中的精细容量调节。SAP病人的心肌收缩力改变受多种因素的影响。手术创伤和感染对心肌的影响不同。创伤后机体的即刻反应是心肌收缩力增强。已经证实在刨伤后的即刻阶段心室射血分数大于恢复期。然而，感染时则不同，在感染的早期就已经发现心室射血分数明显下降。尽管严重感染时内源性儿茶酚胺增多，但心肌收缩力并不增加，提示心肌β受体功能减弱。与创伤相比，感染早期需要更高的前负荷。感染性休克的病人经过早期容量复苏后，体循环阻力(SVR)往往是降低的，这是由于炎性介质的作用使周围血管异常扩张，血液重新分布。这是感染性休克时出现顽固性低血压的主要原因。

　　呼吸功能的监测SAP是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的强烈诱因，病人在早期所表现的过度换气往往被忽视，但随之而来的是ARDS的典型临床过程。随着病程的延续，可在ARDS基础上出现肺部感染，甚至成为主要的感染源。所以对重症胰腺炎时呼吸系统的监测主要是在炎症反应期对ARDS发生发展的监测和感染期对ARDS继续恶化及合并肺部感染的监测。呼吸动力学监测是根据物理学的原理，采用物理学的参数对呼吸器官的功能进行监测。其监测指标丰要包括容积、压力、阻力、顺应性和呼吸做功等。

　　其他脏器功能监测急性肾功能衰竭一旦发生可明显增加SAP的病死率。在SAP的初期，肾前性因素是导致肾功能损伤的主要原因。同时在SIRS和Sepsis的作用下，多种炎性介质可直接或间接导致肾功能损害，出现急性肾小管坏死。从而发生严重的肾功能衰竭。SAP时还常出现中毒性肝损伤、中毒性脑病，凝血功能障碍等。由于感染性消耗，胃肠道功能衰竭可并发严重的营养不良。要注意每个器官的功能改变在整个病程发展中所处的地位和器官与器官之间的相瓦影响，动态连续地观察是SAP临床监测的关键。

　　2.2.2.器官功能支持

　　SAP的整个病程大致可以分为急性炎症反应期、全身感染期和残余感染期3个阶段。急性炎症反应期持续时间约l周左右，该阶段的主要死因为休克、肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDs)、胰性脑病等。在该阶段应根据SM?的病理生理变化有针对性地进行监护和器官支持治疗，以维持内环境稳定为主要治疗目的。经过积极有效的器官功能支持治疗后，多数病人可“安全度过急性炎症反应期，这也是近年来SAP治愈率逐渐提高的主要原因之一。

　　预防和控制休克 SAP的治疗应以提高氧输送(DO2)为基本原则。在SAP早期(急性炎症反应期)，预防或抢救休克是刻不容缓的任务。虽然休克的形成有强烈的低血容量因素的存在，但由于炎性介质对心血管系统的作用，血液分布不均为主要的病理生理改变，所以应认为这时的休克是分布性休克或感染性休克。在这种情况下首先应做的是纠正感染性休克的低血容量状态。

　　快速大量的扩容治疗不仅要根据局部丢失的体液量，而且要考虑由于血管扩张导致的循环容量相对不足和毛细血管通透性增加而形成的循环容量向组织间的移动。有学者认为即使承担一定程度的组织水肿也应坚决维持有效循环容量。及时补充水、电解质、白蛋白、新鲜血浆、血液及能量，维持电解质平衡及有效血容量，可以尽早防治急性肾功能不全、间质性肺水肿、间质性脑水肿等并发症。及时补充水、电解质、白蛋白、新鲜血浆、血液及能量，维持电解质平衡以厦有效血容量，可以及时纠正低容量性休克，避免发生选择性肠道缺血。避免肠道损伤、细菌和内毒察移位，有效阻止相关并发症的发生与发展。

　　部分SAP病人在充分扩容后，其体克状态仍然不能被纠正，这是存临床治疗过程中感染性休克与低血容量性休克的主要临床区别之一。这时要尽早应用血管活性药物，以对抗感染所致的血管张力的改变，维持足够的组织灌注。血管活性药物应尽可能选择起效快、半衰期短、作用强的药物，以适应病情的发展变化，并在监测的指导下进行滴定式治疗。

　　改善微循环在SAP发病早期(急性炎症反应期).已经存在胰腺微血管痉挛、毛细血管通透性增加、机能毛鳃血管密度减少等微循环障碍表现。虽然通过快速的液体复苏可以纠正全身血液动力学的异常，但血液动力学的稳定并不能阻止胰腺微循环灌注的继续下降及胰周组织的继续坏死。另外，微循环和血液流变学的改变先于血液动力学的改变。在微循环和血液流变学出现异常时，其血液动力学可能正常，只有病情进一步恶化时，才会出现血液动力学的改变。因此，早期有效地改善微循环、保护胰腺组织的活力，在SAP的治疗中显得更加重要。应在维持有效的循环血容量、保证有效脏器灌注压的基础上，酌情选用低分子右旋糖苷疏通微循环血流，同时可采用中药的“活血化瘀”治疗。

　　有研究显示糖皮质激素可以改善SAP时胰腺血流，防止血小板凝聚、微血栓形成，抑制多种炎症介质的释放来增加机体抗应激能力，改善微循环，从而降低胰腺炎的严重程度及病死率。

　　肺功能支持 注意定时分析动脉血气、血液酸碱度和电解质情况，连续补氧和监测血氧饱和度，使动脉氧饱和度维持在大于95%的水平。在SAP初期，病人可表现为轻度呼吸频率加快。多无明显呼吸困难，两肺多清晰，无啰音。血气检查仅表现为过度换气、PaCO2下降，而PaCO2在正常范围内。这段时间可维持3~5天，观察不仔细极易漏诊。如果在这段时间内连续补氧和监测血氧饱和度，可以及时、有效防止和纠正低氧血症。如果漏诊病情则很快恶化，低碳酸血症逐渐加重并发生低氧血症，这时即使提高吸入氧浓度，PaCO2不能提高到相应水平。呼吸困难逐渐加重。可出现发绀，双肺啰音开始增多，胸部X线像表现为双肺弥漫性、对称性密度增高，以间质水肿为主。有时由于肺部合并感染，可使胸部X线像表现不典型。此时已经表现出明显的急性呼吸功能衰竭(ARDS)，需用机械通气方能维持PaO2在正常范围。如果病情进一步恶化，肺部感染加重，可出现大片肺实变、肺不张，低氧血症与高碳酸血症并存，出现昏迷、混合性酸中毒等。此时进行抢救为时已晚。因此应严密检测呼吸功能，注意呼吸困难的加重和早期低氧血症的发生，尽早预防和纠正呼吸功能不全，防止出现肺水肿或ARDS。对SAP病人应放宽气管插管的指征，及早应用机械通气，决不允许出现低氧血症，避免由于缺氧对全身器官功能产生损害。要根据监测指标的变化调整呼吸机的设置条件，既保证维持正常的气体交换功能，叉尽量避免由于呼吸机引起的诸如肺部感染、机械性肺损伤等副作用。如果血红蛋白下降，应及时输血，补充足够的血红蛋白(Hb>10g/L)，使血液有足够的携氧能力。

　　肾功能支持

　　肾功能支持应在维持肾脏足够的血液灌注的前提下进行，及时应用利尿剂，避免或缓解少尿的发生。如发生少尿性肾功能衰竭，可酌情进行血滤治疗。血滤不仅可以有效地清除体内过多的水、电解质、肌酐、尿素氮，而且对血流动力学的影响小，滤出液的量易于控制，操作简便，可以在病人床旁进行，还可以进行血滤透析(CVVHD，CAVHD)。对SAP时出现的急性肾功能衰竭尤为适合。

　　防止胰性脑病由于目前综合治疗的进步，大多数并发症都可以预防或者治愈，但是脑功能障碍(或者所谓胰性脑病)是目前治疗上的一大难题，成为死亡原因之一。除了胰酶对中枢抻经系统髓鞘的破坏之外，急性胰腺炎并发的低钠、低磷、碱中毒、间质性脑水肿、中毒性脑病、真菌性脑病、中枢神经真菌感染和酶性脑病均可以表现为脑功能障碍，但是病因鉴别和有关治疗还是一个大难题。随着对SAP的其他严重并发症，如休克、ARDS、肾衰竭和细菌真菌感染的相继认识和控制，脑功能障碍的并发症及其致死致残问题成为临床上迫切需要解决的突出问题。

　　应尽可能采取预防措施，避免诱因，密切观察病情变化，及时采用针对性治疗措施.多数脑功能障碍者可以在发病早期得到控制或逆转，一旦进入深昏迷则病人难以复苏。

　　营养及代谢支持 营养支持的目的是维持与改善机体各器官的代谢与功能，促进病人康复。但营养不足(under feeding)和过度营养(over feeding)都属于营养不良或不当(malnutrition)的范围。在危重病人中就是要强调给予合理的营养支持。为达到给予危重病人合理的营养支持、维持与改善机体器官及细胞的代谢与功能、促进病人康复的目的，国内外有关专家提出了危重病人营养与代谢支持的新策略。这些新策略主要包括：合适的营养支持模式、合理的营养物质供给量与比例、及时加用组织特异性营养因子和生长因子等营养支持辅助策略的实施等。

　　与全胃肠道外高营养(TPN)相比，肠内营养(EN)的主要优点是能预防长期禁食所致的并发症(如淤胆与肝功能损害、肠道粘膜萎缩等)、保持胃肠道的屏障功能.减少细菌/内毒素的通透性，减少败血症;还可改善危重病人的肠道营养状态。肠道粘膜的营养30%来自动脉血液供应，70%来自肠腔内营养物质。肠道粘膜尚需组织特异性营养因子。如小肠粘膜的主要能源物质为谷氨酰胺，结肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸。为了强调针对肠粘膜的营养，目前出现了一个新的概念，即粘膜营养。

　　对于SAP病人是否行EN治疗一直存有争议，过去人们持保守态度，主要是因为食物对消化道的刺激可使胰腺的分泌增加，加重胰腺的炎症。近年来。对SAP时的肠内营养重视程度又在逐步增加，不仅是因为正常生理途径的能量补给在营养支持中的重要地位，而且大量的临床观察研究已经证实肠遭在MODS中的形成和发展过程中起着非常重要的作用，而且在十二指肠远端空肠内给予肠内营养不会刺激胰腺外分泌增加。肠道粘膜对缺血性损伤非常敏感，极易出现绒毛上皮的缺血坏死，导致肠道粘膜的通透性增加，屏障作用减弱，这将必然导致肠腔内细菌和毒素的移位，引发炎性反应。在这种情况下，促进肠道蠕动，恢复肠道正常功能是改善肠道血液循环的重要措施。所以，应把肠内营养支持看成是防治危重病人并发MODS的一部分，而不仅仅是补充营养。

　　2.2.3.阻断过度的炎性反应

　　在急性炎性反应期的10天内，除了早期脏器功能监护与保护、吸氧、体液复苏、内环境调节等基础冶疗以外，如果能有效抑制胰酶和炎性介质释放，阻断过度的炎性反应，则可以减少并发症的发生，保证疾病后期的顺利恢复。近年来的研究发现，炎症介质和微循环障碍在SAP的发生发展过程中具有十分重要的作用。SAP是胰腺自身消化启动的严重的全身炎症反应性疾病。炎症细胞被过度激活并大量释放细胞因子，以及由此产生的细胞因子级链反应是SAP病情加重的重要环节。

　　目前认为采用血液滤过的方法去除炎性介质，有利于SAP的恢复。短时血液滤过(SWH)可以减轻SAP急性炎性反应期细胞因子及炎性介质引起的过度炎性反应，从而阻断病情恶化。但血液滤过对继发性(疾病后期细菌感染引起的)炎性介质的作用无明显阻断效果，因此，主张血液滤过越早越好，一般主张在起病后72h内进行。到目前为止，血滤治疗SAP的适应证和停滤指征还没有统一的意见。未见国内外有血滤治疗SAP的前瞻性临床研究报道，血滤通常在病人出现急性肾衰竭或MODS之后开始，在病情稳定之后结束。

　　2.2.4.防治急性腹腔室隔综合征

　　急性腹腔室隔综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)是指腹腔内高压合并器官功能障碍。由于SAP急性炎件反应引起腹腔及后腹膜大量渗出、肠麻痹、腹腔感染、凝血功能障碍以及大容量输液等原因，容易出现ACS，如不及时减压治疗，可引起生命危险。一旦明确为重症病人即可预防性给予抗生素治疗。由于血胰屏障可限制某些抗生素进入到胰腺组织内，在选择抗生素时除了考虑抗生素的抗菌谱，还应考虑抗生素在胰腺组织内的浓度。因此，合理选用抗生素的原则是：①能有效抑制引起胰腺感染的常见致病菌;②能够通过血胰屏障;③能够在胰腺组织中达到有效浓度。泰能、环丙沙星、氧氟沙星等穿透力强，组织中浓度高，且能覆盖几乎所有感染胰腺的致病菌，可作为SAP的理想预防抗生素，第3代头孢菌素、广谱青霉素也可穿透血胰屏障并在胰腺组织中达到较高浓度，但对革兰阳性苗和厌氧菌的杀灭效果差。甲硝唑能够有效地通过血胰屏障，对厌氧菌的杀灭作用强，可合台其他抗生素一起使用。通过胰腺区域动脉持续灌注方式使用抗生素，更能提高胰腺组织内的药物浓度。增强局部疗效，减少副作用。由于肠道细菌移位是胰腺炎继发感染的主要细菌来源，因此，口服肠道不容易吸收的抗生素如多粘菌素、两性霉素、诺氟沙星、甲硝唑等。可以起到选择性肠道去污的作用，从而有效地减少肠道细菌移位、降低胰腺感染的几率，避免继发性真菌感染和其他病菌的机会感染。

　　2.2.5.控制继发感染

　　胰腺坏死合并感染可发生于30%~70%的SAP病人;约40%~60%的SAP病人于发病1～3周出现感染;80%的死亡病人与感染有关。目前认为继发感染的主要原因是肠粘膜受损引起的细菌移位。在SAP中，由于内脏缺血、TPN继发的肠内营养因子缺乏、蛋白质缺乏、食物中发酵纤维缺乏及长期使用广谱抗生素等因素相互作用，导致肠粘膜的完整性丧失和细菌与内毒素的不断移位，从而引起SAP的感染和脓毒血症。在SAP早期.胰腺组织感染一般为单一细菌所致，而在后期则由多种细菌混合感染。当病情进入后期，南于长期大量使用抗生素。可出现菌群失调和机会感染，其中真菌感染较多见。目前临床检验发现的病原菌主要有以下9种：大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、奇异假单孢菌、链球菌、产气肠杆菌和脆弱类杆菌。

　　目前的观点是：一旦明确为重症病人即可预防性给予抗生素治疗。由于血胰屏障可限制某些抗生素进入到胰腺组织内，在选择抗生素时除了考虑抗生素的抗菌谱，还应考虑抗生素在胰腺组织内的浓度。因此，合理选用抗生素的原则是：

　　能有效抑制引起胰腺感染的常见致病菌;

　　能够通过血胰屏障;

　　能够在胰腺组织中达到有效浓度。泰能、环丙沙星、氧氟沙星等穿透力强，组织中浓度高，且能覆盖几乎所有感染胰腺的致病菌，可作为SAP的理想预防抗生素，第3代头孢菌素、广谱青霉素也可穿透血胰屏障并在胰腺组织中达到较高浓度，但对革兰阳性苗和厌氧菌的杀灭效果差。甲硝唑能够有效地通过血胰屏障，对厌氧菌的杀灭作用强，可合并其他抗生素一起使用。通过胰腺区域动脉持续灌注方式使用抗生素，更能提高胰腺组织内的药物浓度。增强局部疗效，减少副作用。由于肠道细菌移位是胰腺炎继发感染的主要细菌来源，因此，口服肠道不容易吸收的抗生素如多粘菌素、两性霉素、诺氟沙星、甲硝唑等。可以起到选择性肠道去污的作用，从而有效地减少肠道细菌移位、降低胰腺感染的几率，避免继发性真菌感染和其他病菌的机会感染。

　　2.2.6.内镜治疗

　　内镜治疗主要是通过微创技术达到引流、减压和抗炎的目的，具有操作简单、安全可靠、临床效果明显等优点，尤其适用于胆源性胰腺炎。目前认为只要有合适的适应证，在SAP早期进行内镜治疗利大于弊。引发急性胆源性胰腺炎的原因可能是微小结石嵌顿于乳头开口部，结石可随时排出胆道，故不加区分使用EST结果不尽人意。近来有报道先行气囊乳头括约肌扩张(EBD)然后取石，既保留括约肌功能，又不引起出血穿孔等并发症，有一定的临床应用前景。ENBD可起到胆道减压作用，效果良好，且ENBD属于微小侵入性治疗，痛苦小，不影响其他治疗，易于接受，费用低廉。

　　2.2.7.外科治疗

　　胰腺坏死的外科手术基本依据为：

　　感染的胰腺组织释放细菌及其毒性产物进入血液循环，而引起远处器官衰竭;

　　可通过清除胰腺坏死灶来治疗SAP晚期并发症(如胰腺脓肿);

　　持续导管引流可消除含血管活性或毒性物质、细菌及其产物;

　　仍存活的胰腺组织应予以保留，这对远期效果及保留内、外分泌功能很重要。出于SAP病人基础情况差，抵抗力弱，因此注意合理掌握手术适应证，选择恰当的手术时机。但手术指征及时机的问题仍然是最有争议的部分。

　　早期手术 在重症急性胰腺炎的早期(急性炎症反应期)，主要是局部组织急性的炎性反应，伴有对全身的影响。表现为血液动力学的变化，以及可能并发的脏器功能不全。在疾病早期绝大多数胰腺坏死及其渗出是无感染的.所以原则上此期尽量以非手术治疗为主。早期SAP病人如果出现急性梗阻性胆管炎、严重的腹膜炎、急性腹腔室隔综合征(ACS)等严重并发症.就需要在有救的基础治疗(包括血液滤过)的同时，积极进行手术，以便解除胆道梗阻、进行腹腔及腹膜后引流减压.及时挽救病人生命。早期手术的原则是尽量从简，达到有效的减压和引流目的即可，不宜过分强调胰腺包膜切开和广泛探查，以免刺激胰腺，加重全身炎症反应。

　　虽然暴发性胰腺炎在重症急性胰腺炎的分类和治疗中尚未独立，但是这一亚型从发病机制到临床表现有一定的特殊性，有必要将之独立列出，外科手术在其治疗中的地位也应当强调。由于这些病例绝大部分属无菌性坏死(占77%)，因此，核心问题不在感染，而在于早期的难治性脏器功能衰竭。采取早期引流手术结合严密的监护治疗是行之有效的。这时的手术不是针对坏死.也不是针对感染。关键是对腹腔内、小网膜囊内和腹膜后间隙进行减压和放置灌洗引流管。术后腹腔持续灌洗可以减少毒素的吸收、缓解腹内高压和腹膜后高压、防治急性腹腔室隔综合征。积极有效的手术结合ICU治疗，有可能使MODS逐步得到纠正。

　　后期手术SAP病人安全度过急性全身反应期后，脏器功能已基本处于稳定状态。多数病人在起病后2～3周胰腺坏死已经形成，此时胰腺、胰周、腹膜后病变呈多样化，局部病变的转归和进展也有明显的个体差异，有的为无菌性坏死，有的则合并感染而形成脓肿，还有的出现胰周、腹膜后液体积聚形成囊肿。因此，定期进行全身状况的、评分和CT评分非常重要。一般认为，SAP后期清除手术的较佳时机为起病后3~4周，此时CT 增强显示胰腺及周围坏死组织与正常组织有分界。手术的目的是清除胰腺、胰周、网膜囊内和腹膜后的坏死组织并充分引流.尽可能一次手术解决问题。发病2个月以后的时期为残余感染期，其特点为腹腔外残余感染，或坏死感染的局限化病灶，常伴有消化道痿，包括胰瘘或胃肠道瘘。治疗措施有对后腹膜化脓性感染病灶应及时引流，对残余感染者要先行瘘管造影显示残腔，然后充分敞开引流残腔并针对不同的瘘进行治疗。