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精索静脉曲张的治疗

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　　1.非手术治疗：

　　既往认为轻度精索静脉曲张可无症状或症状较轻，可行非手术治疗，包括阴囊托带、局部冷敷、避免性生活过度等，以减少盆腔及会阴部充血。

　　2.手术治疗：

　　2.1.原发性精索静脉曲张伴有以下情况者须手术治疗：

　　①有严重症状，经非手术治疗无效者：

　　②有睾丸生精功能障碍，伴有睾丸萎缩，引起不育者;

　　③同时伴有腹股沟疝或鞘膜积液者。

　　随着近年对于亚临床型精索静脉曲张的研究，认为亚临床型精索静脉曲张亦会造成对睾丸功能的影响，因此主张积极治疗各种类型的精索静脉曲张患者。尤其是精索静脉曲张伴有不育或精液异常者，不论症状轻重均为手术治疗指征。有人甚至主张在青少年时如发现精索静脉曲张，即应早行手术以免影响以后的生育能力。

　　2.2.手术方式：

　　(1)经腹股沟精索内静脉高位结扎术

　　经内环平行于腹股沟做一3cm长切口，切开腹外斜肌、提睾肌显露精索。剪开精索筋膜、游离精索内静脉4～5cm，在内环处精索内静脉常为2～4支，切除静脉3～4cm，两端用四号丝线分别结扎后，再将两断端重叠结扎，然后将结扎线分别从腹内斜肌深面穿出结扎，使睾丸位置提高。手术中应注意显露精素动脉和输精管，严防损伤。亦有报道应用显微外科技术可仔细辩认那些曲张不明显或受刺激后痉挛变细的精索内静脉，更好地保护动脉血供及淋巴管，以防术后复发、阴囊肿胀及睾丸萎缩。

　　(2)经髂窝途径精索内静脉高位结扎术

　　在腹股沟韧带中点上3cm，向外上方切口3～5cm，顺皮纹切开腹外斜肌腱膜，钝性分开腹内斜肌、腹横肌，切开腹横筋膜。游离腹膜并用深拉钩向内侧牵开，显露髂窝部精索血管。在此段输精管与精索血管分开转向后上方。精索筋膜内有一条精索内动脉和1～3条精索内静脉。剪开精索筋膜，辨认、保护精索内动脉，游离并切除3cm精索内静脉，两端结扎后再重叠结扎在一起。有根据认为该术式可以真正高位结扎精索内静脉且不容易遗漏，同时可以避免损伤输精管及保护精索的淋巴回流。

　　(3)精索内静脉转流术

　　近年来，由于显微外科技术的发展和应用，开展了精索内静脉转流术.不仅和精索内静脉高位结扎术一样解决了肾静脉血液回流问题，而且增加一条睾丸血液回流通路.更加符合生理需求。术后可立即使曲张静脉恢复正常。远期效果还有待于进一步论证。也有人认为加做分流术并无必要。手术方式有精索内静脉一腹壁下静脉吻合术，精索内静脉一腹壁浅静脉吻合术，精索内静脉一大隐静脉吻合术。静脉吻合方法可在显微镜下或直视下，用8-0无损伤尼龙线将精索内静脉近睾端与上述静脉吻合。也可用钛轮钉血管吻合器吻合。

　　(4)经皮精索内静脉栓塞术

　　随着放射介入学的发展，经皮精索内静脉栓塞术也日趋成熟，其方法是在精索内静脉造影的同时向精索内静脉注入栓塞物质，使诊断和治疗一次完成。由于该术式具有痛苦小、恢复快、费用低、需时短等优点，发展很快。插管的途径主要有经股静脉、颈静脉两种。特殊器材包括：穿刺套管针、4F、8F号气囊导管、7F或8F号左冠状动脉造影导管、导丝。造影剂常用60%泛影葡胺。栓塞材料：5%鱼肝油酸钠、可脱落气囊及金属钢圈等。

　　(5)经腹腔镜精索内静脉高位结扎术

　　90年代以来，由于医用光学和医用电子学技术的发展，腹腔镜技术目前普遍开展起来。1992年国内已开始应用腹腔镜手术治疗精索静脉曲张症。临床应用证明腹腔镜手术对患者打击小、术后恢复快，而且腹腔镜下可确保高位结扎精索内静脉，在双侧病变时还可同时结扎双侧静脉。手术采取仰卧呈头低脚高位。连续硬膜外麻醉或全麻。在脐下、脐与耻骨联合连线中点处、脐与髂前上棘连线中点三处作穿刺，人工气腹置人套管。经套管插入腹腔镜及操作器具，先在内环处找到精索血管，在距内环2cm处剪开后腹膜，显露精索血管，将精索动脉与静脉分开，挑起静脉并夹4个金属钳夹，由其中间剪断精索静脉。剪开之后腹膜可以钳合，也可不钳。最后逐个拔出操作器械、观察镜及套管，封闭伤口。

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