膀胱阴道瘘的治疗

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　　膀胱阴道瘘的治疗概要：

　　膀胱阴道瘘留置导尿管持续引流尿液。经阴道或膀胱电凝术。修复膀胱阴道瘘的首次手术是成功的较好机会。经典的方法是广泛、充分的切除瘘管，术中术后注意各种事项。

　　膀胱阴道瘘的详细治疗：

　　　　治疗：

　　1.保守治疗：膀胱阴道瘘一旦确诊，有条件者应先尝试保守治疗，产后不久发生瘘孔或瘘孔较小者，不需手术治疗，留置导尿管10天左右，可自愈。

　　1.1.留置导尿管持续引流尿液：虽然这种保守治疗的成功率还没有被文献充分证明，但瘘孔很小的病人有可能治愈。使用此方法时应加用抗生素以控制可能存在的感染，口服抗胆碱能药物以控制可能出现的膀胱痉挛。

　　1.2.经阴道或膀胱电凝术：电凝瘘道口边缘，结合留置导尿管持续引流尿液，对小的瘘孔可使其封闭。Stovsky(1994)报告了17例膀胱阴道瘘中，儿例瘘于L直径在1～3mm左右者(73%)用此法治愈。具体方法是采用小儿电极和最小的电凝电流，电凝瘘道周围上皮，电凝后留置Foley导尿管2周。使用此方法须小心，否则有可能反而扩大了瘘口。

　　2.手术治疗：

　　2.1.一般原则

　　修复膀胱阴道瘘的首次手术是成功的较好机会，对此应做好充分的准备。手术应当遵循基本的外科原则，它包括：瘘道局部组织应没有感染、过度的炎症和癌变;手术区域应保持充分的血供;能够无张力的分层缝合以及保证缝合时的良好对合;局部应使用可吸收且组织反应小的缝线;局部组织薄弱、成活有困难者，应采用有良好血供的移植物;术后需持续留置导尿，可采用耻骨上膀胱造瘘。手术能否成功还须考虑瘘的成因，瘘形成时间的长短，对修复瘘拟采用的组织质量以及手术医师的经验和训练程度等诸因素，这些因素均与手术成功密切相关。

　　2.2.术前准备

　　通过泌尿系有关检查，了解双肾及输尿管情况。包括静脉尿路造影了解上尿路形态与功能，膀胱镜检查直接观察输尿管口与瘘的关系。绝经后或子宫卵巢切除术后的病人，术前适当应用雌激素可以改善阴道组织的血供和活力，有助于阴道上皮组织的增生，有益于局部的愈合，故可考虑术前尽早应用。

　　2.3.手术时机

　　膀胱阴道瘘形成后何时修复，尚有争议。1980年以前，多认为应等待3～6个月，以待局部炎症减轻，疤痕软化，以利修复。如果瘘是经腹子宫切除术后形成，又拟采用经腹部径路行修复手术，此点尤为重要。其后，尤其是1 990年以来，有更多的外科医师认为不必硬性遵循这个“等待期”;。许多作者在损伤后2～3周，经阴道或经腹部径路修复，收到了良好的效果。与较长期等待的病人相比，没有增加特别的危险和并发症。这对尿瘘病人有明显的心理学和社会心理学的益处。当然选择的病人应相对年轻，较为健康。具体病例选择时，必须结合临床判定：根据病因，有无感染，是否继发于放射治疗，及局部缺损范围综合考虑而定。

　　2.4.手术径路

　　有经腹，经阴道和腹、阴道联合三种径路可供选择。选择何种径路与瘘的大小和部位有关，但在很大程度上取决于手术医师的习惯、经验和以往的训练。经阴道径路对手术医师来说，比较舒适，手术时间短，意外损伤机会少，术后愈合快是其显著的优点。然而对经阴道径路不太熟悉的外科医师可能更愿意选择经腹径路，选用此径路适合于需要同时行输尿管再植术或同时伴有小膀胱的瘘、需要同时行扩大膀胱术的病人.以及经阴道不能充分显露瘘管者。当腹部处理瘘管有困难时，可经阴道给予协助，采用联合径路手术，但此径路一般应用较少。

　　2.5.切除瘘管

　　经典的方法是广泛、充分的切除瘘管，露出新鲜的组织边缘，从而有利于组织的修复及愈合。这原适用于所有瘘的外科处理，但对此有作者仍行有疑问(Perski l 979)。他们经阴道早期修复65例膀胱阴道瘘而没有切除瘘管，并未出现任何不良结局。他们认为此方法最适于瘘道靠近输尿管口的病例，如果切除瘘道，再行修复，则容易伤及输尿管，迫不得已还需行开放手术，并行输尿管再植。如不切除瘘道，可手术前先行输尿管插管，再经阴道关闭瘘道，修复创面，这样可避免输尿管再植术，简化了手术。切除瘘道的缺点还有：扩大了创口的直径;切除瘘道疤痕组织后新鲜切缘会出血，加用电凝处理，则组织亦有损伤;关闭扩大了的创口时，增加了局部的张力;切除了瘘道疤痕环，术后膀胱痉挛的机会可能增加。这些因素均不利手术后恢复。

　　2.6.使用移植物

　　对多数不太复杂的膀胱阴道瘘，多层无张力的缝合，已可成功修复。而对复杂的病例，如曾行放疗，或曾经手术修复过，或局部组织条件差，则需需要蒂移植物填充。腹部径路优选大网膜，经过适当裁剪，长度不成问题。也可就近采用附着膀胱的返折腹膜脂肪垫或局部结肠、肠系膜的脂肪组织。经阴道径路可采用阴唇的纤维组织(Martius瓣);旋转的全厚阴唇，臀皮瓣或股薄肌瓣。

　　2.7.两种径路手术要点

　　2.7.1.经阴道径路：取头低臀高膀胱截石位。留置导尿管，并穿刺膀胱造瘘。在阴道前壁做一个绕过瘘道的倒“J'’纵切口或U形切口，在瘘道的前方分别游离其下方的健康组织形成阴道瓣，小心游离膀胱.以便无张力缝合。不必切除或清创处理瘘的边缘，用3—0肠线或进口可吸收线(polyglycolic acid，PGA)缝合瘘道，并纵形缝合部分膀胱肌层覆盖。第二层仍用同样缝线间断横形缝合膀胱周围筋膜并与层缝线形成错位。其后将充分游离的阴道瓣移位缝合完全覆盖创面，阴道置一抗生素棉塞，结束手术。如瘘道口径大，病损范围广，瘘道关闭处组织太薄弱，可经过阴道侧壁切口在膀胱和阴道之间填入带蒂的移植物，最后用阴道壁瓣覆盖创面。如患者合并阴道前壁膨出，可一并修复。对不太复杂的膀胱阴道瘘，该术式结果令人满意。Raz(1992)有一组69例病人，其中42例(占60%)曾有过1～3次失败的修复，采用此法后，64例(93%)成功治愈。随访6个月一12年，无复发。经阴道径路有以下优点：暴露良好;无须开腹打开膀胱，减少腹部术后不适：出血甚少;可以多层缝合;如果需要，可以填入移植物，以促进愈合：可以同时纠正(如果存在j阴道前壁膨出所致的压力性尿失禁：住院时间短。

　　2.7.2.经腹部径路：经典的方式是输尿管插管后，经腹暴露膀胱后壁至阴道末端，将膀胱在瘘的平面纵形剖开，将膀胱和阴道两端的瘘道切除，将膀胱从阴道上充分游离，分别用可吸收线关闭阴道和膀胱。可裁剪大网膜形成带蒂长条，末端填入钥道、膀胱问，用可吸收线固定。并将其固定于腹壁以防形成内疝。如需再植输尿管可同时施行。留置导尿管和膀胱造瘘。关闭切口结束手术。

　　2.8.术中术后注意事项：

　　2.8.1.术前要明确尿瘘的类型、瘘孔位置、大小及数目。然后决定体位、术式以及手术途径。途径有经阴道、经膀胱、经阴道膀胱联合和经耻骨上。

　　2.8.2.瘘孔周围瘢痕组织必须彻底切除，不必顾虑瘢痕组织切除后瘘孔增大，缝合应无张力，这是修补成功的关键。

　　2.8.3.修补后，有时造成尿失禁，因此，要注意加强括约肌作用，可将膀胱颈两侧折迭缝合两针使膀胱颈成一角度。

　　2.8.4.膀胱壁至少做两层缝合，一层用细肠线，尽可能不穿过黏膜，另一层可用细丝线，两层均做间断缝合。缝毕后，经导管注入染色溶液于膀胱内以鉴定有无渗漏。最后做阴道缝合。阴道与膀胱缝合方向较好不要重合而要十字相交。

　　2.8.5.瘘孔小者，术后一般给予置导尿管引流。瘘孔大者，做耻骨上膀胱造瘘术，暂时尿流改道。但靠近尿道的瘘管，术后不留置导尿管，防止瘘管创口受到导尿管摩擦而影响愈合，此外，也可用膀胱造瘘术。

　　2.8.6.术后注意引流通畅和控制感染。

　　2.8.7.术后半年内避免性生活。

　　2.9.并发症：与膀胱阴道瘘修复手术有关的并发症有：瘘的复发，阴道狭窄和输尿管损伤。瘘如复发，应先行充分的膀胱引流和观察，如不能愈合，待局部炎症得到控制，可再次行经阴道修复，多可成功。阴道狭窄严重者，需行阴道松解切开或中厚皮瓣移植以便增加阴道容量。输尿管损伤极少见，应行常规内窥镜下处理，或经皮或开放手术。

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