三尖瓣狭窄的治疗

　　三尖瓣狭窄治疗概要：

　　三尖瓣狭窄的治疗主要有抗感染、应该利尿剂等非手术疗法跟尖瓣交界切开术、三尖瓣替换术手术疗法。术后应注意循环系统支持、呼吸系统支持，积极观察处理心力衰竭、传导阻滞、血栓形成等并发症。三尖瓣置换术的死亡率高达35%。心功能级别、机械瓣膜置换对术后早期病死率有显著影响。

　　三尖瓣狭窄详细解析：

　　　1.治疗：

　　1.1.治疗原则

　　严格限制钠盐摄入，应用利尿剂，可改善体循环郁血的症状和体征，尤其是减轻肝脏郁血，改善肝功能;如症状明显，右心室平均舒张压达0.53～o.67 kPa(4～5 mmHg)，和三尖瓣口面积小于1.5～2.0cm2时，可作三尖瓣分离术或经皮球囊扩张瓣膜成形术，亦可行人工瓣膜置换术，较好用生物瓣。

　　1.2.术前准备

　　1.2.1.积极强心、利尿、控制右心衰。

　　1.2.2.术前应用药物控制心律失常。

　　1.2.3.长期肝瘀血、肝功能异常及凝血因子缺乏者，术前应用维生素K治疗。

　　1.2.4.明确三尖瓣发育情况，拟定手术方案，确定房化右室占解剖右室比率，估测术后心功能。

　　1.3.治疗方案

　　1.3.1.非手术治疗

　　在症状出现前，三尖瓣狭窄患者应使用抗生素以防止感染性心内膜炎。

　　一旦症状出现，患者应立即限制钠盐的摄入，并在医生指导下应用利尿剂。利尿剂：要注意补钾，防止因电解质紊乱造成严重心律失常，可联合使用保钾和排钾利尿剂。

　　对于多数患者长期卧床休息并无必要;

　　洋地黄对控制房颤患者的心室率甚为有效;

　　凝血因子缺乏者，术前应用维生素K及补充凝血因子治疗;

　　改善患者心功能状态及营养状态，纠正低蛋白血症和贫血。

　　1.3.2.手术治疗

　　对三尖瓣跨瓣压差大于5mmHg或瓣口面积小于2.0cm2者应行手术治疗。需做三尖瓣交界分离术的重度三尖瓣狭窄是很少见的。

　　手术指征

　　三尖瓣交界切开术的指征为;三尖瓣交界切扦术适用于单纯交界融合、瓣膜组织良好的病例。切开前瓣和后瓣的交界融合容易产生严重的关闭不全，故应慎重。

　　三尖瓣换瓣术的指征为：①严重的三尖瓣狭窄，右心房与右心室之间的舒张期平均压差>5mmHg或三尖瓣瓣口面积<2cm2;②严重的器质性三尖瓣病变合并关闭不全，难以施行成型术者。

　　手术方法：三尖瓣狭窄的治疗，原则上和二尖瓣狭窄相同，但闭式扩张分离术容易撕破瓣膜造成严重关闭不全，目前已不主张应用。

　　三尖瓣交界切开术：三尖瓣狭窄虽然瓣口缩小，但瓣环常扩大，一般很少做单纯融合交界切开，几乎都做交界切开和瓣环成形术。先用尖刀切开前瓣与隔瓣或后瓣与隔瓣融合的交界，一般切到距瓣环2～3mm的距离而止。应避免做前、后瓣交界切开，以免导致三尖瓣关闭不全。如有融合较粗的腱索应一并切除。然后在前后交界分别以缝合环缩的方法做三尖瓣成形术。

　　三尖瓣替换术：适用于瓣膜严重毁损畸形或合并关闭不全者。手术经右心房切门。切除瓣膜，放置缝线和置入人工瓣膜的步骤基本上与二尖瓣替换术相同。但应注意：①三尖瓣瓣环结构不够坚韧，穿缝瓣环的褥式缝线均需带垫片以防撕裂;②在隔瓣叶部位缝线不可穿过瓣环，以防损伤传导束;③鉴于三尖瓣容易发生术后血栓，而且瓣膜承受的压力较主动脉瓣和二尖瓣部位小，替换人工生物瓣较为合适。

　　1.3.3.手术经过：胸骨正中切口，升主动脉及上、下腔静脉插管建立体外循环。纵行切开右心房，术中尽量保留隔瓣叶，切除病损的前、后瓣叶及所有腱索和部分乳头肌;以2-0带垫片双头针行间断褥式缝合，先从隔瓣叶缝起，从心房面进针，紧靠隔瓣根部浅缝，出针后再缝至瓣叶游离缘，使隔瓣折叠，以防止缝线撕脱及避免损伤瓣环深部的传导束，最后依次缝合前瓣环和后瓣环，并按顺序缝至人造瓣膜缝合环上，送入人造瓣膜后顺序打结。缝合时组织环的每针缝合间距应稍大于缝合圈的间距，这样可使三尖瓣环缩环，且人造瓣膜固定可靠。三尖瓣全瓣保留时,瓣膜置换缝线的缝合方法与二尖瓣保留全瓣置换的缝合方法相似，即从瓣叶根部心房面进针，瓣叶游离缘心房面出针，带垫片间断褥式缝合，但在隔瓣区域缝合时要注意进针不可过深，否则可能损伤到传导组织。

　　1.3.4.介入治疗：闭式扩张分离术容易撕破瓣膜造成严重关闭不全，目前已不主张应用。

　　2.术后观察及处理：

　　2.1.一般处理

　　按体外循环心内直视手术和瓣膜成形术或置换术术后常规处理。

　　2.1.1.循环系统支持

　　补足血容量：术后的早期要维持较高充盈压才能有合适前负荷和每搏量，以增加心输出量。根据CVP、BP、LAP决定补充容量。补充血容量以补充胶体为主，Hb达100g/L以上时，可用血浆或白蛋白补充，严格限制晶体输入量，此类患者充盈压对容量较敏感，少量的容量补充也会使充盈压有明显上升。

　　降低后负荷：术后常规用扩血管药，以减轻心脏后负荷，减少心脏作功，增加心排血量。

　　加强心功能支持：血容量补充后血压仍偏低，应加强心功能支持(排除心包填塞)，优选正性肌力药多巴胺0.50～5μg/(kg·min)和多巴酚酊胺0.50～5μg/(kg.min)。对心功能较差和心率过快，纠止低钾后可加用洋地黄，疗效仍不佳时，加用磷酸二酯酶抑制剂米力农，可改善心肌收缩功能，又可改善心肌舒张功能，降低肺动脉压。

　　纠正心律失常：优选原因处理，如纠正水电解质酸碱平衡紊乱和低氧血症、高热、疼痛等原因;酌情选用抗心律失常药，优选安碘酮，该药是广谱抗心律失常药，对房性或室性心律失常均有效，可改善冠状血流且负性肌力最小。

　　2.1.2.呼吸功能支持

　　对严重心室肥厚心功能较差患者，辅助呼吸时间应适当延长，减少呼吸作功减轻心脏负担，渡过术后早期心肺功能不全危重期。不考虑停用呼吸机时，患者清醒后应用镇静剂适当镇静尽量减少氧耗，降低心脏负荷，病情稳定条件成熟后尽早拔除气管插管。

　　2.2.并发症的观察和处理

　　2.2.1.心力衰竭三尖瓣病变的病人多合并左心瓣膜病变，术后易发生心力衰竭，这是术后早期死亡的主要原因之一。处理时应调整好心脏的前、后负荷和心率，予强心药物增强心肌收缩力。对于严重肺动脉高压者，应用米力农和一氧化氮(NO)气体吸入以降低肺血管阻力，改善右心功能。亦可使用主动脉内气囊反搏(IABP)辅助左心功能。特别严重的病例，也可采用体外膜式氧合(ECMO)进行循环支持。如合并肾功能不全少尿或无尿者，可进行血液透析或超滤。

　　2.2.2.传导阻滞三尖瓣置换术中部分缝线置于心脏纤维支架上，易发生术后早期或延迟性的心脏传导阻滞，有时需要安置心外膜临时起搏导线预防心律失常。特别是在隔瓣及前瓣交界处易伤及传导束，引起Ⅲ度房室传导阻滞，一旦发生须置入永久性心脏起博器。

　　2.2.3.血栓形成三尖瓣人工瓣膜血栓形成的发生较为隐匿，但危险性大，患者可能猝死，一旦诊断后可尝试溶栓治疗，如溶栓失败可尽早再次手术。

　　2.2.4.心内膜炎 临床表现为持续高热、心脏杂音、脾大、皮肤瘀血、血尿等，后期可有周身动脉栓塞现象，血化验示白细胞增多、贫血和红细胞沉降率增快等，血培养阳性更能肯定诊断。超声心动图是极有价值的诊断方法。治疗细菌性心内膜炎，首先选用药敏的抗生素，一个疗程为4～6周;真菌感染者，则选用两性霉素B，近年来多采用氟康唑。内科积极处理无效，感染未能控制，心力衰竭进行性恶化，或有巨大栓塞者则需要考虑再行瓣膜置换术。

　　2.2.5.瓣周漏临床上出现舒张期杂音，但有时不易听到，需行超声心动图或左室造影证实，严重者可引起急性心力衰竭和心内膜炎、贫血等。轻度瓣周漏可不处理，重度者需迅速明确诊断，再度手术，在瓣周漏处肌缘缝合，修补漏洞，或拆除人造瓣，重新置换新的瓣膜。

　　2.2.6.溶血人造瓣膜替换术后，可伴有机械性红细胞破坏，临床上由于持续性溶血，约50%的患者可有轻度或中度贫血，甚至血红蛋白尿，严重贫血可伴有游离血红蛋白和血细胞蛋白、乳酸脱氢酶值增高等。大多数患者可口服铁剂，控制进行性贫血，严重或顽固性贫血者，需输血疗法。瓣周漏或瓣膜失功所致的严重溶血者，需再次手术修补漏口或替换人造瓣，才能纠正。

　　2.2.7.三尖瓣术后常有暂时性右心室功能不全，表现为胸腔、心包积液。术后胸管引流量应在连续两个8小时不超过100ml时才可以拔除引流管，否则可能会发生延迟性心包填塞或大量胸腔积液。

　　2.2.8.三尖瓣置换术后晚期并发症主要有人工瓣膜衰败和功能障碍。人工生物瓣膜植入8～13年，由于瓣膜变性、钙化、穿孔等引起人工瓣膜关闭不全;人工瓣膜功能障碍见于人工瓣膜血栓形成或机械瓣机械功能障碍，引起类似狭窄或关闭不全改变。该类并发症早期进行手术治疗效果较好。

　　3.疗效判断：三尖瓣置换术后的并发症有房室传导阻滞、低心排血量综合征、多器官功能不全综合征、瓣周漏、肺不张、肺部感染、心内膜炎等。文献报道三尖瓣置换术的死亡率高达35%。心功能级别、机械瓣膜置换对术后早期病死率有显著影响。