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    三尖瓣狭窄的治疗

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      三尖瓣狭窄治疗概要:

      三尖瓣狭窄的治疗主要有抗感染、应该利尿剂等非手术疗法跟尖瓣交界切开术、三尖瓣替换术手术疗法。术后应注意循环系统支持、呼吸系统支持,积极观察处理心力衰竭、传导阻滞、血栓形成等并发症。三尖瓣置换术的死亡率高达35%。心功能级别、机械瓣膜置换对术后早期病死率有显著影响。


      三尖瓣狭窄详细解析:

       1.治疗:

      1.1.治疗原则

      严格限制钠盐摄入,应用利尿剂,可改善体循环郁血的症状和体征,尤其是减轻肝脏郁血,改善肝功能;如症状明显,右心室平均舒张压达0.53~o.67 kPa(4~5 mmHg),和三尖瓣口面积小于1.5~2.0cm2时,可作三尖瓣分离术或经皮球囊扩张瓣膜成形术,亦可行人工瓣膜置换术,较好用生物瓣。

      1.2.术前准备

      1.2.1.积极强心、利尿、控制右心衰。

      1.2.2.术前应用药物控制心律失常。

      1.2.3.长期肝瘀血、肝功能异常及凝血因子缺乏者,术前应用维生素K治疗。

      1.2.4.明确三尖瓣发育情况,拟定手术方案,确定房化右室占解剖右室比率,估测术后心功能。

      1.3.治疗方案

      1.3.1.非手术治疗

      在症状出现前,三尖瓣狭窄患者应使用抗生素以防止感染性心内膜炎。

      一旦症状出现,患者应立即限制钠盐的摄入,并在医生指导下应用利尿剂。利尿剂:要注意补钾,防止因电解质紊乱造成严重心律失常,可联合使用保钾和排钾利尿剂。

      对于多数患者长期卧床休息并无必要;

      洋地黄对控制房颤患者的心室率甚为有效;

      凝血因子缺乏者,术前应用维生素K及补充凝血因子治疗;

      改善患者心功能状态及营养状态,纠正低蛋白血症和贫血。

      1.3.2.手术治疗

      对三尖瓣跨瓣压差大于5mmHg或瓣口面积小于2.0cm2者应行手术治疗。需做三尖瓣交界分离术的重度三尖瓣狭窄是很少见的。

      手术指征

      三尖瓣交界切开术的指征为;三尖瓣交界切扦术适用于单纯交界融合、瓣膜组织良好的病例。切开前瓣和后瓣的交界融合容易产生严重的关闭不全,故应慎重。

      三尖瓣换瓣术的指征为:①严重的三尖瓣狭窄,右心房与右心室之间的舒张期平均压差>5mmHg或三尖瓣瓣口面积<2cm2;②严重的器质性三尖瓣病变合并关闭不全,难以施行成型术者。

      手术方法:三尖瓣狭窄的治疗,原则上和二尖瓣狭窄相同,但闭式扩张分离术容易撕破瓣膜造成严重关闭不全,目前已不主张应用。

      三尖瓣交界切开术:三尖瓣狭窄虽然瓣口缩小,但瓣环常扩大,一般很少做单纯融合交界切开,几乎都做交界切开和瓣环成形术。先用尖刀切开前瓣与隔瓣或后瓣与隔瓣融合的交界,一般切到距瓣环2~3mm的距离而止。应避免做前、后瓣交界切开,以免导致三尖瓣关闭不全。如有融合较粗的腱索应一并切除。然后在前后交界分别以缝合环缩的方法做三尖瓣成形术。

      三尖瓣替换术:适用于瓣膜严重毁损畸形或合并关闭不全者。手术经右心房切门。切除瓣膜,放置缝线和置入人工瓣膜的步骤基本上与二尖瓣替换术相同。但应注意:①三尖瓣瓣环结构不够坚韧,穿缝瓣环的褥式缝线均需带垫片以防撕裂;②在隔瓣叶部位缝线不可穿过瓣环,以防损伤传导束;③鉴于三尖瓣容易发生术后血栓,而且瓣膜承受的压力较主动脉瓣和二尖瓣部位小,替换人工生物瓣较为合适。

      1.3.3.手术经过:胸骨正中切口,升主动脉及上、下腔静脉插管建立体外循环。纵行切开右心房,术中尽量保留隔瓣叶,切除病损的前、后瓣叶及所有腱索和部分乳头肌;以2-0带垫片双头针行间断褥式缝合,先从隔瓣叶缝起,从心房面进针,紧靠隔瓣根部浅缝,出针后再缝至瓣叶游离缘,使隔瓣折叠,以防止缝线撕脱及避免损伤瓣环深部的传导束,最后依次缝合前瓣环和后瓣环,并按顺序缝至人造瓣膜缝合环上,送入人造瓣膜后顺序打结。缝合时组织环的每针缝合间距应稍大于缝合圈的间距,这样可使三尖瓣环缩环,且人造瓣膜固定可靠。三尖瓣全瓣保留时,瓣膜置换缝线的缝合方法与二尖瓣保留全瓣置换的缝合方法相似,即从瓣叶根部心房面进针,瓣叶游离缘心房面出针,带垫片间断褥式缝合,但在隔瓣区域缝合时要注意进针不可过深,否则可能损伤到传导组织。

      1.3.4.介入治疗:闭式扩张分离术容易撕破瓣膜造成严重关闭不全,目前已不主张应用。

      2.术后观察及处理:

      2.1.一般处理

      按体外循环心内直视手术和瓣膜成形术或置换术术后常规处理。

      2.1.1.循环系统支持

      补足血容量:术后的早期要维持较高充盈压才能有合适前负荷和每搏量,以增加心输出量。根据CVP、BP、LAP决定补充容量。补充血容量以补充胶体为主,Hb达100g/L以上时,可用血浆或白蛋白补充,严格限制晶体输入量,此类患者充盈压对容量较敏感,少量的容量补充也会使充盈压有明显上升。

      降低后负荷:术后常规用扩血管药,以减轻心脏后负荷,减少心脏作功,增加心排血量。

      加强心功能支持:血容量补充后血压仍偏低,应加强心功能支持(排除心包填塞),优选正性肌力药多巴胺0.50~5μg/(kg·min)和多巴酚酊胺0.50~5μg/(kg.min)。对心功能较差和心率过快,纠止低钾后可加用洋地黄,疗效仍不佳时,加用磷酸二酯酶抑制剂米力农,可改善心肌收缩功能,又可改善心肌舒张功能,降低肺动脉压。

      纠正心律失常:优选原因处理,如纠正水电解质酸碱平衡紊乱和低氧血症、高热、疼痛等原因;酌情选用抗心律失常药,优选安碘酮,该药是广谱抗心律失常药,对房性或室性心律失常均有效,可改善冠状血流且负性肌力最小。

      2.1.2.呼吸功能支持

      对严重心室肥厚心功能较差患者,辅助呼吸时间应适当延长,减少呼吸作功减轻心脏负担,渡过术后早期心肺功能不全危重期。不考虑停用呼吸机时,患者清醒后应用镇静剂适当镇静尽量减少氧耗,降低心脏负荷,病情稳定条件成熟后尽早拔除气管插管。

      2.2.并发症的观察和处理

      2.2.1.心力衰竭三尖瓣病变的病人多合并左心瓣膜病变,术后易发生心力衰竭,这是术后早期死亡的主要原因之一。处理时应调整好心脏的前、后负荷和心率,予强心药物增强心肌收缩力。对于严重肺动脉高压者,应用米力农和一氧化氮(NO)气体吸入以降低肺血管阻力,改善右心功能。亦可使用主动脉内气囊反搏(IABP)辅助左心功能。特别严重的病例,也可采用体外膜式氧合(ECMO)进行循环支持。如合并肾功能不全少尿或无尿者,可进行血液透析或超滤。

      2.2.2.传导阻滞三尖瓣置换术中部分缝线置于心脏纤维支架上,易发生术后早期或延迟性的心脏传导阻滞,有时需要安置心外膜临时起搏导线预防心律失常。特别是在隔瓣及前瓣交界处易伤及传导束,引起Ⅲ度房室传导阻滞,一旦发生须置入永久性心脏起博器。

      2.2.3.血栓形成三尖瓣人工瓣膜血栓形成的发生较为隐匿,但危险性大,患者可能猝死,一旦诊断后可尝试溶栓治疗,如溶栓失败可尽早再次手术。

      2.2.4.心内膜炎 临床表现为持续高热、心脏杂音、脾大、皮肤瘀血、血尿等,后期可有周身动脉栓塞现象,血化验示白细胞增多、贫血和红细胞沉降率增快等,血培养阳性更能肯定诊断。超声心动图是极有价值的诊断方法。治疗细菌性心内膜炎,首先选用药敏的抗生素,一个疗程为4~6周;真菌感染者,则选用两性霉素B,近年来多采用氟康唑。内科积极处理无效,感染未能控制,心力衰竭进行性恶化,或有巨大栓塞者则需要考虑再行瓣膜置换术。

      2.2.5.瓣周漏临床上出现舒张期杂音,但有时不易听到,需行超声心动图或左室造影证实,严重者可引起急性心力衰竭和心内膜炎、贫血等。轻度瓣周漏可不处理,重度者需迅速明确诊断,再度手术,在瓣周漏处肌缘缝合,修补漏洞,或拆除人造瓣,重新置换新的瓣膜。

      2.2.6.溶血人造瓣膜替换术后,可伴有机械性红细胞破坏,临床上由于持续性溶血,约50%的患者可有轻度或中度贫血,甚至血红蛋白尿,严重贫血可伴有游离血红蛋白和血细胞蛋白、乳酸脱氢酶值增高等。大多数患者可口服铁剂,控制进行性贫血,严重或顽固性贫血者,需输血疗法。瓣周漏或瓣膜失功所致的严重溶血者,需再次手术修补漏口或替换人造瓣,才能纠正。

      2.2.7.三尖瓣术后常有暂时性右心室功能不全,表现为胸腔、心包积液。术后胸管引流量应在连续两个8小时不超过100ml时才可以拔除引流管,否则可能会发生延迟性心包填塞或大量胸腔积液。

      2.2.8.三尖瓣置换术后晚期并发症主要有人工瓣膜衰败和功能障碍。人工生物瓣膜植入8~13年,由于瓣膜变性、钙化、穿孔等引起人工瓣膜关闭不全;人工瓣膜功能障碍见于人工瓣膜血栓形成或机械瓣机械功能障碍,引起类似狭窄或关闭不全改变。该类并发症早期进行手术治疗效果较好。

      3.疗效判断:三尖瓣置换术后的并发症有房室传导阻滞、低心排血量综合征、多器官功能不全综合征、瓣周漏、肺不张、肺部感染、心内膜炎等。文献报道三尖瓣置换术的死亡率高达35%。心功能级别、机械瓣膜置换对术后早期病死率有显著影响。

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