慢性脓胸的治疗

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　　慢性脓胸治疗概要：

　　慢性脓胸的治疗方法包括手术治疗和非手术治疗。位置合适、引流管的口径要足够大的可采用充分引流脓液和肋床切开法行胸腔闭式引流两种非手术疗法;手术治疗包括三种方法，肺能够再膨胀以填充胸膜腔的可行胸膜纤维板剥脱术、胸廓成形术适用于肺内有病变可行胸廓成形术、各种慢性脓胸，甚至是体质很差不适宜行胸廓成形术的患者，以及难以用其他方法治愈的脓胸可行带蒂大网膜填充术。

　　慢性脓胸详细解析：

　　1.治疗原则：慢性脓胸的治疗方法包括手术治疗和非手术治疗。治愈多需手术治疗，清除异物，消灭脓腔，去除病因，尽可能多的保存和恢复肺功能。

　　2.术前准备：

　　2.1.术前应充分引流脓腔，待全身中毒症状减轻，脓腔壁稳定;

　　2.2.术前应适当补充营养，纠正低蛋白血症和贫血，少量多次输血和白蛋白，增强机体抵抗力;

　　2.3.选用有效抗生素，拄制感染。

　　3.治疗方案：

　　3.1.非手术治疗

　　3.1.1.充分引流脓液：可减轻全身中毒症状，使肺恢复膨胀，脓腔缩小或闭合，脓胸可痊愈。如脓腔不能闭合消失，充分引流也是手术根治的必要准备。慢性脓胸脓液极少时，可将闭式引流管剪短，改为开放引流。开放引流后，引流管要用别针固定，以免落人脓腔，在逐渐将引流管退出的同时更换较细的引流管，以利于脓腔闭合。

　　3.1.2.慢性脓胸的脓腔引流要求：①位置要合适：要选在脓腔低位，但又不能过低，以免脓腔稍缩小就将引流管口堵塞，影响进一步引流;②引流管的口径要足够大;内径要达到,1～1.5cm，深入脓腔约2～3cm，引流管须有侧孔，以利引流。

　　3.1.3.肋床切开法行胸腔闭式引流：慢性脓胸时肋间隙缩窄。因此，用前述方法置入引流管会有一定困难。采用肋床切开法行胸腔闭式引流，即安放引流管时切开皮肤约5cm，切开筋膜及各层肌肉，并切除一段肋骨，再切开肋床，切下一小块胸壁组织，做病理检查，然后穿过胸膜纤维板将引流管插入脓腔，调整合适位置后，逐层缝合胸壁切口。这样才能保证引流管不被肋骨压瘪，保持引流通畅。也不致于因为引流管刺激，而引起严重的疼痛。

　　3.2.胸膜纤维板剥脱术

　　方法是剥除脓腔的壁层和脏层胸膜增厚的纤维板，使肺重新膨胀、消灭脓腔和恢复肺的功能，是较为理想的手术方法，但其条件是肺应能够再膨胀以填充胸膜腔。如存在限制肺再膨胀的肺病。如肺纤维化，肺结核愈合后纤维化或其它慢性肺病，则不适于胸膜纤维板剥脱术，这种手术技术上较为困难的原因是纤维化病变已从纤维板扩展到肺实质，剥离不慎容易造成漏气和肺膨胀不良。具体的方法是在脓胸脓腔中心作后外侧切口进入脓腔，向前向后广泛打开脓腔。用尖刀在增厚的脏层胸膜作切口深达肺表面，通过脏层胸膜上由炭末沉积所形成的轻微黑色斑纹来判断肺表面界面。找到界面后向各个方向剥离。壁层增厚胸膜从胸内筋膜界面剥离。在剥离前内侧增厚胸膜时，注意辨认和保护膈神经。在剥离脏层胸膜时，如造成肺小裂口深达肺表面时应保留一小片胸膜缝到裂口上封闭裂口。膈面胸膜增厚常与膈肌没有清晰界面，剥离困难，为防止穿破膈肌，有时不得不保留一些增厚胸膜在膈肌上。切除的增厚胸膜除送普通培养和病理学检查外，还应作分枝杆菌和霉菌培养。若病程太久，可继发肺组织纤维性变。纤维板切除后肺仍难于完全复张，或肺有病变不宜再次扩张者，可选用其它手术方式。对由于增厚的壁层纤维板，单纯胸廓成形术不易达到壁层胸膜下陷的目的时可用胸膜内胸廓成形术。切除增厚的壁层胸膜和肋骨，把骨膜及肋间肌覆盖在脏层胸膜上，消灭残余脓腔。如脓腔较大。还可利用背阔肌、前锯肌以至骶棘肌等带蒂肌瓣作为填充材料。如果脓腔下的病肺(包括合并支气管胸膜瘘)需要切除，可将脓腔连同增厚胸膜和其下的病肺作为一个整体切除，必要时同时进行胸廓成形术。胸廓成形术会造成某种程度的胸廓畸形及脊柱侧弯。决定手术前要认真思考。

　　3.3.胸廓成形术

　　胸廓成形术是将部分肋骨切除，使胸廓塌陷，压缩消灭脓腔的手术。治疗脓胸多用胸膜内胸廓成形术(改良Schede术)。去除肋骨并开胸的是胸膜内胸廓成形术，去除肋骨不开胸的是胸膜外胸廓成形术。胸廓成形可造成一定的胸廓畸形，并对患侧肺功能造成长期损害，但对病程已久，肺部不容易复原的慢性脓胸病人，不失为一种行之有效的根治方法。

　　3.3.1.手术适应证：胸廓成形术适用于肺内有病变，如严重的肺纤维化改变、结核病变、支气管扩张等，以及有支气管胸膜瘘的患者。胸膜内成形术适用于胸膜增厚比较严重的病例。胸膜外成形术适用于胸膜增厚不太严重而肺内有病变，如活动性结核，或做胸膜剥脱后肺不能膨胀的病例。

　　3.3.2.手术方法：①手术在气管内插管全麻下进行。如果有支气管胸膜瘘，应该插双腔管，避免术中血液经瘘口进入支气管引起病变播散。②手术切口根据脓胸范围和部位来确定。全脓胸时一般先切除第5肋或第6肋，经肋骨床切开增厚的胸膜纤维板进入脓腔，清除脓液及坏死组织。③根据脓腔的大小再去除相应的肋骨及壁层胸膜纤维板，使其余的胸壁软组织(包括肋骨膜、肋间神经血管)塌陷并与脓腔内侧壁对合，刮掉脏层胸膜纤维板上的肉芽组织。若脓腔较大还可以利用背阔肌、前锯肌等带蒂肌瓣充填。仔细止血并冲洗干净。④对有支气管胸膜瘘的结核性或非结核性患者应用不锈钢钢丝缝合瘘口，再用肋间肌加固，然后作胸膜内胸廓成形术。⑤根据脓腔大小安放1～2根甚至可放多根引流管，以利充分引流。⑥松松地间断缝合切口肌肉和皮肤，然后用棉垫和多头胸带加压包扎，使胸壁的肌肉及肋间肌(包括肋骨骨膜及肋间神经血管)一起与脏层胸膜纤维板紧密贴合不留任何残腔。⑦胸膜增厚不太严重而肺内又有病变，如活动性结核，或作胸膜剥脱后肺不能膨胀的病例，可选用胸膜外胸廓改形术：切除患侧部分肋骨和增厚的脏层胸膜纤维板，使胸壁塌陷脓腔闭台，而达到治疗目的。⑧胸廓成形术一般要求切除脓腔范围以外上下各一根肋骨，长度要求超过脓腔范围2～3cm。如果脓腔大，管狭窄等时，胸膜剥脱术、胸廓成形术均不适用，反而会使肺内疾病恶化，此时如果健侧肺组织没有病变，则可施行胸膜全肺切除术。即把全肺及脓胸整块切除。胸膜全肺切除手术技术复杂，出血较多，手术危险性大，需要较丰富的经验，因此，手术适应证应该严格掌握，并做好充分的术前准备。手术当中也需非常仔细、严密的止血，充分估计各个脏器受牵拉移位的可能性，避免手术意外。

　　3.3.3.手术方法：①一般不必先行胸膜剥脱，为了手术操作方便，也可先切除部分纤维板。②仔细解剖游离肺门结构，注意勿损伤食管、上腔静脉等重要脏器，必要时可以打开心包，在心包内处理大血管。③肺及胸膜纤维板切除后，要充分彻底地冲洗胸腔。④术后还要加强抗生素治疗，术后胸腔感染是手术失败的主要原因，很难控制，常常需追加胸廓成形术，甚至开放换药，病期持久，患者极为痛苦。

　　3.4.带蒂大网膜填充术：近年来一些胸科医生用带血管蒂的大网膜填充到胸腔，治疗慢性脓胸和支气管胸膜瘘，效果很好。大网膜血液循环丰富，再生能力强，又具有吸收功能，极易与周围组织粘连并形成广泛侧支循环，因而能使手术获得成功。

　　3.4.1.手术适应证：适用于治疗各种慢性脓胸，甚至是体质很差不适宜行胸廓成形术的患者，以及难以用其他方法治愈的脓胸，如两侧均有肺内病变的慢性脓胸。但曾经做过腹部手术或患过腹膜炎的患者，由于大网膜粘连较重不能游离，不适宜做此手术。过度消耗，大网膜菲薄的患者，手术较困难。

　　3.4.2.手术方法：①切除壁层胸膜纤维板后，刮除脓腔内的肉芽组织及坏死组织，反复冲洗脓腔。②骨膜下切除前中段变形肋骨2～3根，经左侧肋膈角或者右侧皮下，将带血管蒂的大网膜上提至脓腔。③有支气管胸膜瘘者，将瘘口周围清除干净后用大网膜将瘘口堵塞并缝合固定，剩余空腔用肋间肌及胸壁肌肉组织填塞。④一般不放引流管，只在伤口内放2条胶片引流条，缝合胸壁并加压包扎。

　　带血管蒂大网膜胸腔移植术的胸部变形较小，损伤少，有利于恢复，是其较大的优点。

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