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肾性骨病的治疗

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　　肾性骨病的治疗概要：

　　肾性骨病防治肾性骨病。维持正常的血钙、血磷浓度。限制蛋白和乳类食品。控制高血磷、)纠正低血钙、补充维生素D及其衍生物等治疗。铝中毒防治。

　　肾性骨病的详细治疗：

　　　　【治疗】

　　防治肾性骨病的目的：①尽可能维持正常的血钙、血磷水平;②预防继发性甲旁亢的发生，如果发生应抑制其活性;③治疗骨病;④预防和逆转软组织钙化;⑤改善和逆转肌病、骨病、瘙痒和软组织坏死，促进儿童生长。

　　1.治疗原则：

　　1.1.维持正常的血钙、血磷浓度，避免继续发生甲状旁腺功能亢进和转移性钙化，减少PTH的分泌，纠止1,25-(OH)2D3的缺乏，其中控制血PTH水平尤为重要。

　　1.2.延缓肾性骨病的产生或发展。

　　1.3.减少铝在骨的沉积。

　　1.4.促进儿童的生长发育。

　　1.5.纠正代谢性酸中毒。

　　2.具体治疗方法：

　　2.1.一般治疗

　　限制蛋白和乳类食品，低磷饮食。控制血磷升高，减少磷潴留。高磷酸盐血症能抑制钙三醇合成，当肾小球滤过率(CFR)<35ml/min，常出现高磷酸盐血症，离子化钙减少，PTH刺激骨矿化。但钙三醇减少，低钙、骨矿化受影响。

　　2.2.对症治疗

　　2.2.1.控制高血磷：①限制磷的摄入：可予低磷、低蛋白饮食，但控制过严有“磷耗竭”的危险，必须定期检查血磷;②应用磷结合剂：如氧氧化铝凝胶、碳酸钙、碳酸镁。

　　2.2.2.纠正低血钙：适当补充钙剂如碳酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙。一般每日给予钙元素1~2g，已有骨病者每日2~4 g或更多。合用维生素D效果更佳。

　　2.2.3.补充维生素D及其衍生物：维生素D及其活性衍生物1α-(OH)D3、25α-(OH)D3、1，25-(OH)2D3及大剂量维生素D2、维生素D3等。其中1，25-(OH)2D3应用较多，而软骨病用25-(OH)D3较好。治疗4~8周未见显效，可适当加量，但每次增加不要超过1.25mg。

　　2.2.4.其他治疗：注意限制使用维生素A，以防刺激甲状旁腺。骨质稀疏者可用氟化钠治疗，每日60mg，同时给予维生素D与钙剂。尽量不用苯妥英钠、巴比妥、苯乙哌啶酮，以防干扰1,25-(OH)2D3合成。及时纠正酸中毒。未发生明显骨病者可做透析。

　　2.2.5.手术治疗：

　　★肾移植：该法可使肾功能恢复，通过恢复体内维生素D、活性产物的生成而反馈抑制PTH，血磷、血钙恢复正常水平，缓解肾性骨病，甚至痊愈。

　　★经皮乙醇注射治疗术(PFTT)：PEIT是外科治疗继发甲状旁腺功能亢进症的方法之一。PEIT的效果受较大直径>10mm腺体数目和血管密度的影响。

　　★甲状旁腺切除术：对于有生化、X线及组织学证据的严重继发性甲状旁腺功能亢进并能排除有铝相关性骨病可能的患者，当内科治疗不能奏效时，通过手术切除甲状旁腺，消除PTH过度产生对骨的作用。新近有报道经皮注入无水乙醇造成甲状旁腺破坏亦可取得相似效果。

　　★甲状旁腺次全切除术：该法主要用于顽固性高钙血症、PTH水平严重升高(>1pg/L)伴难以控制的瘙痒、明显的软组织钙化(尤其是心血管钙化)、纤维性骨炎而内科治疗难以控制者、缺血性软组织损伤伴溃疡及坏死者等。

　　2.2.6.高转化型骨病的治疗：控制血磷，含钙的磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙等，为目前临床继发性甲状旁腺功能亢进症的优选治疗药物，于餐中服用，可较大程度降低血磷。临床应用最多的是碳酸钙。纠正低血钙应补充钙剂或使用活性维生素制剂D。活性维生素如骨化三醇是治疗继发性甲状旁腺功能亢进症的重要药物，钙敏感受体激动剂以快速有效降低继发性甲状旁腺亢进症患者血浆PTH水平，同时不升高血钙和血磷水平，甚至能降低钙磷乘积。维生素D类似物与骨化三醇相似的抑制甲状旁腺PTH合成与分泌的作用。

　　2.3.肾性骨病的药物具体用药选择

　　2.3.1.氧氧化铝：以液体效果较佳，每次5~10ml，片剂每次2~3片，每日3次，为防止低磷导致软骨病，每2个月查血磷1次，要控制饮食中磷摄入不超过2g/d，否则用药无效。要防止铝过多，沉积到脑、骨，产生难治不可逆软骨病，有人认为这与缺磷有关。为防止铝中毒，在血磷正常后可改用碳酸钙，不宜给予含镁的药物，因镁能促进PTH溶骨作用，易致迁移性钙化。

　　2.3.2.碳酸钙：减少饮食中磷，正确控制血磷、AKP、PTH。单用碳酸钙有效。肾小球滤过率(GFR)10~40ml/min，补钙112~115g/d; GFR<10ml/min，补钙1~2g/d。钙剂与钙化醇合用较好，但要定期测血钙和血、腹透析液，高血磷补钙，会产生较多磷酸钙，致软组织钙化危险，因此血磷应低于1178mmol/L时补钙为宜。血磷低于0.65mmol/L易发生高血钙。碳酸钙10~20g/24h，能结合肠道磷从粪中排出;非透析患者给3~6g/24h，能纠正酸中毒，恢复血钙;血磷很高要用氢氧化铝降血磷到2.26mmol/L。再用碳酸钙递增，氢氧化铝递减。提高血钙可降低血AKP和PTH，减少骨吸收和骨折发生，但单纯补钙不能增加骨样组织正常矿化作用，故要加用钙三醇。

　　2.3.3.维生素D及其代谢产物：为防止钙磷乘积过高，要降血磷到1162mmol/L左右，加入维生素D代谢产物才较安全。

　　★二氢速固醇AT10：增加肠道钙吸收，改善纤维性骨炎0.25~0.375mg/d，停药1~2周后高血钙自动纠正。

　　★25-OHD：开始100μg/d，待血钙升高;维持量50μg/d，血液透析时应用加倍量，高血钙停药1周即纠正。

　　★1-α-OHD3：抗痉挛药降低其活性，严重纤维性骨炎0.5~4μg/24h有效，对血钙生物作用3~4日，但有报道会损害肾功能。

　　★Cimetidine：甲状旁腺内有组胺受体，该药能阻滞组胺对甲状旁腺刺激，降低PTH水平，0.3g/d静脉注射或0.6~0.9g/d口服。不良反应为腹泻、窦性心动过速、下丘脑-垂体-性腺轴紊乱、中性粒细胞和降钙素分泌减少。

　　★生长激素：重组人类生长激素(thGH)、GH对生长和骨矿化疗效显著，提高肠道钙吸收，增加骨块质量，促进肾小管对磷再吸收和成骨细胞增殖，提高新骨形成和血清钙磷，降低PTH。GH直接作用于软骨内生长板细胞，引起软骨内钙化。肾病儿童正常骨发育钙三醇疗法是必要的，因此给rbGH期间应同时给予钙三醇。

　　2.3.4.去铁胺：与铝相关骨软化症，用钙三醇治疗无效，高血钙是毒性反应，用去铁胺是有效的。该药是铝络合剂，能清除骨铝，减轻疼痛，骨矿化改善。

　　2.4.铝中毒防治：

　　2.4.1.停止或限制使用含铝的磷结合剂，采用反渗水进行透析治疗。

　　2.4.2.DFO治疗：DF0 15～20mg/kg,3次/周，于透析末静脉滴注，应用半年到1年。

　　2.4.3.应用高通量、高效透析器进行HDF或HF，清除更多的与DFO螯合的铝。

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