生殖细胞肿瘤的治疗

　　生殖细胞肿瘤的治疗概要：

　　生殖细胞肿瘤传统上多数作者主张行保守治疗。放射治疗放射治疗对于颅内生殖细胞肿瘤的治疗的敏感性与肿瘤细胞的有丝分裂成正比。化学治疗生殖细胞肿瘤。

　　生殖细胞肿瘤的详细治疗：

　　　　生殖细胞肿瘤的治疗：

　　1.治疗原则：颅内生殖细胞肿瘤多数位置深在，且邻近重要脯组织结构及深部血管，手术切除病死率较高，故传统上多数作者主张行保守治疗，其理由为：①直接手术死亡率30%～70%;②95%的生殖细胞肿瘤为恶性肿瘤而不能全切除，且同样约95%的病人对放疗敏感;③手术增加了肿瘤发生蛛网膜下腔播散的可能。基于这种原则所制定的治疗方案在20世纪90年代取得了比较满意的疗效，分流术后病人病死率低于5%，5年生存率达60%～95%，因此，至今仍然有人坚持此观点。但由于不能做到肿瘤的病理诊断，难免存在治疗上的盲目性;另一方面放疗的副作用包括智力及精神后遗症、垂体前叶及下丘脑功能障碍，尤其对于迅速生长发育期的儿童影响更为突出，加之部分病人在分流术后虽颅内压增高得到了缓解，但中脑受压体征却更加明显，此时必须施以直接手术来解除脑千受压。为了克服保守治疗的缺点，近年来许多作者采用的治疗是首先行分流手术控制颅内压增高，随之应用临床、肿瘤标志物检测及神经影像学检查将肿瘤加以筛选，然后鉴别肿瘤的病理性质而采用不同的冶疗措施，具体方法包括：①脑脊液细胞学检查。②肿瘤立体定向活检;③试验性放疗。应用20Gy的小剂量射线作为诊断性治疗。近年来生殖细胞肿瘤的药物化疗的研究增多，并取得了较为满意的近期疗效。综上所述，松果体区生殖细胞肿瘤的现代治疗应包括手术、放射治疗及化疗的综合治疗。

　　2.手术治疗：

　　2.1.直接手术：随着现代神经影像学诊断方法及麻醉学、显微神经外科技术的发展与日趋完善，以及对局部显微解剖的深入研究，松果体区肿瘤直接手术的死亡率、致残率不断降低。。NEUWELT(1985)报道34例仪1例死亡，Herrmann(1992)及Laborde(1992)报道的病死率亦在5%以下。因此，目前有越来越多的作者主张采用直接手术探查，应用显微手术技术可对一部分病人达到全切除肿瘤的目的，对于不能完全切除者，手术可提供组织学诊断，争取时间进行放疗及化疗。

　　松果体区肿瘤比较常用的手术人路可归纳为两类。一类是经脑室入路，其中包括额部经侧脑室入路(Etopoe法)，顶枕部经肼胝体入路(Bnlniler一Oandy法)及颞顶枕经三角区入路(Vanwagenen法);另一类是不经过脑室的手术人路，包括枕部经小脑幕入路(Poppen法)和幕下小脑上入路(Krause法)。根据神经影像学检查所提示的肿瘤部位选择合理的手术人路是手术成功的关键，基本原则有二：一是选择距肿瘤最近的入路。二是手术能够清楚暴露肿瘤从而对周围结构损伤较小。经过实践我们发现，顶部经肼胝体入路对大怯半球牵拉较重，有时会影响中央静脉的回流而产生偏瘫等严重并发症。经侧脑室三角区入路只适用于肿瘤大而侧脑室扩大明显者，手术由侧方到达肿瘤，解剖关系不清，肿瘤对侧面的出血不易处理。额部经侧脑室入路对肿瘤偏前者较为适用。肿瘤偏后者可应用幕下小脑上入路.当肿瘤不能完全切除时，便于行经侧脑室枕大池分流术，其缺点是术野比较狭窄，不易直视下保护大脑内静脉及Galen静脉，而采用经枕部经小脑幕入路由于克服了上述不足，近年来受到越来越多的学者的推崇。

　　2.2.分流手术：行分流手术的目的在于缓解颅内压增高，为进一步的放射治疗或直接手术作准备。在分流的方式与时机的选择卜同样存在争议。Stein(1985)因多用Krause入路而认为术前分流对于可达全切除肿瘤打通脑脊液循环者已非属必要，而若有必要时可行’Forkildsen分流术以重建脑脊液循环。同时，术前分流尤其不适于准备经脑室入路的直接肿瘤切除者，因分流管可被手术时空气或血液阻塞，并且若病人采用坐位手术时，可能因脑皮质的过度塌陷、桥静脉断裂而发生硬膜下出血。另外，他们同时认为脑室腹腔分流(V-Pshunt)优于其他方式，尽管有经分流管种植播散的潜在危险，但在临床上这种情况的发生率并不高，较之脑室心房分流的并发症危险性要小得多。与上述观点相反，近几年来，多数作者则认为分流手术应在直接手术之前10～14d进行。我们体会先作V-P分流后再切除肿瘤更为安垒，术后反应小。

　　2.3.立体定向肿瘤病检：如前所述，松果体区肿瘤治疗方案的选择在很大程度上取决于对肿瘤的组织学诊断的确定，立体定向活检术近年来发挥着重要的作用，Dempsey(1992)提出，松果体区肿瘤的治疗应由立体定向病检开始，根据病理结果选择适当的治疗方案。但另一方面由于肿瘤的部位、性质的关系，立体定向穿刺所致潜在的损伤、出血等危险依然不可忽视，同时由于肿瘤的病理组织异常性质所决定，少量组织对病理诊断所造成的困难尚未完全解决。故HERRMANN指出，立体定向活检的主要适应证应为：①肿瘤侵犯丘脑或中脑;②高危病人或年老者;③多发性肿瘤病人。

　　2.4.精原细胞瘤：低期的精原细胞瘤的治疗包括经腹股沟睾丸切除术，辅助性或治疗性放疗和化疗。总治愈率超过90%，精原细胞瘤I期，睾丸切除术后放 疗，5年生存率为95%;Ⅱ期，睾丸切除术后放疗5年生存率80%(70%一92%);晚期(ⅡB～Ⅲ)行综合处理后5年生存率为50%。

　　2.5.非精原细胞瘤：非精原细胞瘤包括胚胎癌、畸胎瘤、绒毛膜上皮癌、卵黄囊肿瘤。如肿瘤包括精原细胞和非精原细胞成分，一般应视为非精原细胞瘤。

　　I期：根治性睾丸切除术后立即施行改良式膜膜后淋巴结清扫术，然后观察或化疗。I期精原细胞瘤中只有10%一20%的病例有显微腹膜后淋巴结转移，80%～90%行腹膜后淋巴结清扫术可能没有治疗效果。80%-90%根治性睾丸切除术后行预防性化疗并非必需，复发率仅1%。

　　Ⅱ期：根治性睾丸切除术后立即行改良式腹膜后淋巴结清扫术或根治性淋巴结清扫术，术后行化疗。95%的病例可达到完全缓解。

　　Ⅲ期：应先化疗，待肿块缩小，再行残留肿瘤切除术和腹膜后淋巴结清扫术。术后再化疗。

　　腹膜后淋巴结清扫术的适应证：①I期非精原细胞瘤;②Ⅱ期A、B非精原细胞瘤;③Ⅱc、Ⅲ期精原细胞瘤或非精原细胞瘤，先行化疗，肿块减小后再行手术。

　　根治性淋巴结清扫术：范围是上界双侧肾蒂平面上2cm，腹主动脉和下腔静脉周围至髂血管交叉和病变侧血管的1/3部分，两侧界为双侧输尿管，并将精素残端一并切除。并发症包括切口感染、裂开疝、肺炎、肺不张、血栓性静脉炎、淋巴囊肿、乳糜腹、术后胰腺炎、应激性溃疡、肠粘连或肠梗阻等。此外，还可引起逆行射精或不射精及生育力低下等。

　　改良淋巴结清扫术：研究发现，肾门以上区域淋巴结和肿瘤对侧整个腹膜后淋巴结均无阳性发现。改良淋巴结清扫术范围仅限于肿瘤同侧肾门以下至髂血管分叉以上区域淋巴结，包括肠系膜下动脉以下的动脉前区域。80%以上保留射精功能和生育能力。

　　3.放射治疗：放射治疗对于颅内生殖细胞肿瘤的治疗的敏感性与肿瘤细胞的有丝分裂成正比，同时与性激素水平和肿瘤标志物的变化有一定的关系。生殖细胞肿瘤易于发生蛛网膜下腔种植，与其生长在接近脑脊液循环通路的蛛网膜池有关，亦与肿瘤自身的生物学性质有关，因此，许多作者认为应常规行垒脑脊髓轴放疗。Yamashita(1992)报道的经脑脊液转移的病例中，发现约有80%的病例转移灶在非照射区，而对转移灶的处理十分困难，所以为防转移，有必要性全脑脊髓轴放疗，这在HCG及AFP阳性的肿瘤病人尤为重要。关于放疗的剂量报道不一。生殖细胞瘤病人脑部放疗总量一般为45～50Gy，全脊髓放疗剂量20～30Gy，1岁以内的儿童应用成人的50%，5岁时用75%，8岁以后可与成人剂最相同。

　　4.化学治疗：生殖细胞肿瘤自身的生物学特性与松果体区的解剖特点是对松果体区生殖细胞肿瘤进行有效化学治疗的基础.一方面胚胎生殖细胞对抗癌药物具有较高的敏感性，另一方面松果体区血脑屏障的解剖缺陷使得药物能得以有效地分布于靶细胞。近年来有关生殖细胞肿瘤的化疗日益受到重视，有许多文献报道表明化疗对生殖细胞肿瘤的肯定疗效。Neuwelt(1985)联合应用顺氯铵铂、长春新碱和博来霉素治疗生殖细胞瘤取得一定的疗效。Hoffman(1991)在分析51例儿童颅内生殖细胞肿瘤的报道中，亦强调了化疗的重要性。天坛医院近期对松果体区生殖细胞肿瘤应用联合化疗方案(顺氯铵铂+甲氨蝶呤+长春新碱+平阳霉素)，给药过程中行血药物浓度监测，神经影像学检查表明，经治疗所有病人(包括手术及放疗后复发者)均有明显的缩小。甚至完全消失，初步的治疗结果表明.化疗作为生殖细胞肿瘤的综合治疗的重要组成部分，不仅可用于病人的初次治疗，对于经手术及放疗后复发的肿瘤，可能成为旨选治疗。但是，对于其可靠性及长期疗效的观察尚有待于进一步观察。