伪膜性肠炎的治疗

　　1.伪膜性肠炎的治疗概要：

　　伪膜性肠炎酌情停用抗生素或改用窄谱抗生素，控制症状。根据临床不同表现，可分为不同型辨治。中西医结合疗法。伪膜性肠炎治疗前先停用原使用的抗生素。烧伤合并伪膜性肠炎试用解痉剂等中医或者西医治疗。

　　2.伪膜性肠炎的详细治疗：

　　治疗

　　2.1.治疗原则

　　酌情停用抗生素或改用窄谱抗生素，控制症状。维持水、电解质及酸碱甲衡，控制机会感染，维持肠道微生态平衡，增强机体抵抗力，防治并发症，积极治疗原发病。

　　2.2.治疗方法

　　2.2.1.辨证论治

　　辨证纲目

　　伪膜性肠炎属中医泄泻范畴，因其基础疾病的不同而有不同程度的气血、阴阳及脏腑功能失调，继之腹泻更使邪毒内陷，或倾泻无度而伤津亡阴;或气随泄去，气去而阳衰。故临床不能只从大便性质去辨证，更需四诊合参以辨虚实、阴阳。根据临床不同表现，可分为以下证型辨治。

　　湿热内蕴

　　倾泻暴注，下利色青或蛋花样水稀便，肛门灼热，里急后重，腹痛肠鸣，发热身重，或高热烦渴，尿赤短少。舌红苔黄腻，脉弦数或细数。

　　热盛伤阴

　　大泻之后，糊便频繁而量少，高热不退或日哺潮热，口干欲饮或不思饮，颧红或五心烦热，尿短赤，舌红少苔而干，脉细数。

　　脾虚湿盛

　　面色觥白，神疲懒言，短气乏力，食少纳呆，口渴不饮，面浮肢肿，腹胀便稀，频繁入圊，舌淡胖苔白薄，脉沉缓。

　　脾肾阳虚

　　形体消瘦，四肢厥逆，畏寒蜷卧，腹胀肢肿，大便清稀，完谷不化，滑脱不禁，舌淡苔白，脉沉细。

　　审因论治

　　湿热内蕴型

　　方药：葛根芩连汤。葛根15g，甘草6g，黄芩9g，黄连9g。

　　方解：方中重用葛根甘辛而平，既能解表退热，又能升发脾胃清阳之气而止下利，为君药。臣以黄芩、黄连清热燥湿，厚肠止利，使以甘草甘缓和中，协调诸药。四药合用，共成解表清里之剂。另在此方基础上加蒲公英、败酱草、连翘、银花、丹皮、天花粉、滑石、车前子以清热解毒，并清解里热。

　　加减：如热闭于内，耗津灼液，四肢逆冷，神志昏迷，即用清热解毒，芳香开窍之法，急服或鼻饲紫雪丹或安富生黄丸。

　　热盛伤阴型

　　方药：青蒿鳖甲汤。青蒿6g，鳖甲15g，细生地12g，知母6g，丹皮9g。

　　方解：方用鳖甲入至阴之分，滋阴退热，入络搜邪;青蒿芳香，清热透络，引邪外出，两味相合，共为君药。《温病条辨》谓其：“有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之人也;鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。”生地甘凉，泻阴中之伏阳，使阳退而阴生。诸药相合，有养阴退热之功。

　　加减：腹痛者加赤芍;腹胀者加薄荷;有汗者加麦冬、五味子。

　　脾虚湿盛型

　　方药：参苓白术散。莲子肉去皮9g，薏苡仁9g，缩砂仁6g，桔梗炒令深黄色6g，白扁豆姜汁浸去皮、微炒12g，白茯苓15g，人参15g，甘草9g，白术15g，山药15g。

　　方解：方中以人参、白术、茯苓益气健脾渗湿为君。配伍山药、莲子肉助人参以健脾益气，兼能止泻;白扁豆、惹苡仁助白术、茯苓以健脾渗湿，均为臣药。佐以砂仁醒脾和胃，行气化滞;桔梗宣肺利气，以通调水道，又载药上行，以益肺气。炒甘草健脾和中，调和诸药，为使。诸药合用，补其中气，渗其湿浊，行其气滞，恢复脾胃受纳与健运之职，则渚症自除。

　　加减：湿重舌苔厚腻去莲子肉，加藿香、厚朴、法夏以燥湿化浊;大便溏稀加肉桂、肉豆蔻，以补火燥土。

　　脾肾阳虚

　　方药：真人养脏汤。人参9g，当归去芦6g，白术焙9g，肉豆蔻面裹6g，肉桂去粗皮3g，甘草炙6g，白芍药15g.木香不见火4.5g，诃子去核12g，罂粟壳去蒂萼、蜜炙15g。

　　方解：方中重用罂粟壳涩肠止泻，为君药。肉豆蔻、诃子暖脾温中，涩肠止泻，为臣药。泻痢日久，耗伤气血，故用人参、白术益气健脾，当归、白芍养血和血，且白芍又治下痢腹痛;以肉桂温补脾肾，消散阴寒;木香理气醒脾，使诸补涩之品不致壅滞气机，共为佐药。使以炙甘草调和诸药，且合参、术补中益气，合芍药缓急止痛。诸药合用，涩肠止泻，温中补虚，养已伤之脏气，故以“养脏”名之。

　　加减：若见舌卷囊缩加附片、炮姜以温脾肾之阳;腹胀如鼓者，去罂粟壳加陈皮，加重白术量以增强健脾理气之力。

　　古方今用乌梅丸(《伤寒论》)。

　　组成：醋渍乌梅、黄芪各30g，花椒、桂枝各6g，干姜、细辛各3g，黄连7g，醋渍延胡索15g，泽兰12g，炒白芍20g，小红参、木香、黄柏、甘草各10g。

　　制法：每日1剂，水煎。

　　服法：分2～3次温服。

　　方解：伪膜性肠炎属中医“腹泻”范畴，但由其特殊的发病机制，临床表现多为寒热交错、气血(阴)两亏，如发热、口干、舌红脉数、腹中冷痛、大便稀薄、倦怠乏力、皮肤失荣等，故与主治肠道湿热的葛根芩连汤证，热毒内壅的白头翁汤证，脾肾阳虚的桃花汤证及脾虚湿胜的参苓白术丸证等不尽相同，而与乌梅丸的方义却十分合拍。乌梅丸出自张仲景《伤寒论》，用于表现为胃热肠寒的肠道和胆道蛔虫病的治疗。方注云“也治久利”。该方寒热并用、补泻兼施，既有酸甘收敛，苦寒清热之品，又有辛甘发散，调补气血之药。本方中，醋渍乌梅既可起止泻涩肠之功，又有酸甘化阴之效;细辛、干姜、花椒、桂枝辛甘发散，温通血脉，去寒止痛;黄连、黄柏清热坚阴;人参、当归补气养血。应用本方时，去附子以防过热伤阴;加黄芪意在补气扶正;加白及涩肠止泻，疗伤愈溃;加木香理气;重用芍药、甘草以酸甘化阴，缓急止痛。诸药相伍，起到温下寒，清上热，补气血，涩肠道之功。

　　2.2.2.其他治疗

　　中西医结合疗法

　　伪膜性肠炎

　　治疗前先停用原使用的抗生素，原发病需要继续应用抗生素治疗者，可根据病情需要更换其他药物。纠正水电解质紊乱及保持酸碱平衡，纠正低蛋白血症，补充足够的维生素。在此基础上：

　　应用中药制剂丹参注射液6~10ml(小儿按体重折算法计算)加入到10%葡萄糖液200ml中静脉滴注，每日2次。症状消失后3日停用;

　　新鲜正常人大便50～100g，用生理盐水200ml稀释，纱布过滤后保留灌肠，每天1次，至症状消失;

　　乳酶生每次5~30片，每日3～4次，到乙状结肠镜检正常。经治疗，所有病例全部痊愈，平均4.4日症状消失，8.1日至临床痊愈。伪膜性肠炎的发生与手术有关，特别是消化道手术。术后出现发热，38～40.2℃不等，本组观察病例首发症状多为发热，且体温越高，起病越急者病情越严重，治疗时间也越长。本组病例均采用床边乙状结肠镜检，可反复进行，检出阳性率高。镜检出伪膜可作细菌学检查。

　　自从广谱抗生素特别是氯林可霉素、氨苄青霉素等应用以来，伪膜性肠炎发病率明显增加。现在公认的病因是在手术感染、体质虚弱等因素的基础上，大量的广谱抗生素长时间的应用，导致肠道正常菌群失衡，难辨梭菌、金色葡萄球菌异常繁殖。提高对本病的认识，避免抗生素不必要的应用是预防本病的关键。Rolfe报告肠球菌、乳酸杆菌可拈抗难辨梭菌。正常人的新鲜大便是肠球菌的很好来源。根据报道，采用正常人新鲜大便液保留灌肠同时口服大量乳酸杆菌制剂拮抗难辨梭菌及葡萄球菌繁殖，平衡肠道菌群，疗效显著且经济易行。

　　本病多见手术后，有瘀血症基础，病程中高热、呕吐、腹泻导致水电解质丢失，有效血循环量减少，血液浓缩、粘度增高。微循环功能障碍属血瘀症的病理生理反应。采用丹参注射液静脉滴注治疗，能扩张血管改善肠系膜微循环障碍，促进肠黏膜屏障功能恢复，提高抗病能力，此方法值得进一步研究。

　　烧伤合并伪膜性肠炎

　　西医治疗：停用原使用的抗生素，选用抗金黄色葡萄球菌有效的抗生素。口服灭滴灵0.2g，每日3次，严重及难治病例口服盐酸万古霉素45mg/kg，分次口服，10%大蒜液10ml每6小时1次，正常人大便等渗盐水混悬液50ml保留灌肠，每日2次，7～10日为1个疗程。大量短期使用激素如地塞米松并积极纠正水、电解质紊乱，补充血容量，抗休克，加强全身营养，积极处理创面，尽快消除感染病灶及加强护理。

　　中医治疗：中医治则以清热解毒，分利清浊，服自拟伪膜性肠炎一号汤。

　　方药：当归、丹皮、赤芍、黄芩、通草、车前子各6g，生地、元参各10g，银花、败酱草各15g，每日1剂，2次分服，7~10日为1个疗程。临床治愈率为71.43%。

　　试用解痉剂

　　个别报告对重症患者试用激素，必要时可试用肾上腺皮质激素。有的主张试用消胆胺，在肠道内发挥离子交换作用与梭状芽胞杆菌结合后排出，并可促进回肠末端对胆盐的吸收，以减轻腹泻。如有顽固性腹泻伴有低蛋白血症和电解质紊乱或出现中毒性结肠扩张，必要时进行手术减压，并行横结肠造口术。忌用止泻剂，以免诱发中毒性结肠扩张。对手术后严重营养不良者，可给静脉高营养滴注治疗。

　　针灸

　　腹泻不止，取百会、足三里等穴;休克者取人中、少商、合谷、涌泉、百会等穴。

　　灌肠

　　白头翁汤浓煎成200ml，灭滴灵0.6g，研末加入汤剂内，每晚保留灌肠1次，14日为1个疗程，用药1～2个疗程。

　　吸附难梭状芽胞杆菌毒素

　　消胆胺4mg，每日4次，用7~14日，适用于中度病情或复发者。由于它可使万古霉素活性下降，故不能与其合用。