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胃MALT淋巴瘤的治疗

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　　1.胃MALT淋巴瘤的治疗概要：

　　胃MALT淋巴瘤有淋巴结转移的患者，必须结合手术、化疗及(或)放疗。抗HP治疗，胃MALToma应以手术治疗为主。注意与胃继发性淋巴瘤相鉴别。酌情选择抗Hp治疗或外科手术治疗。

　　2.胃MALT淋巴瘤的详细治疗：

　　治疗

　　2.1.治疗原则

　　对低度恶性且局限于原位的胃MALT淋巴瘤患者，诊断时多处在IR或ⅡE期，且播散速度很慢，Hp根除疗法可作为线治疗，且应做定期随访;对高度恶性胃MALT淋巴瘤患者，特别是考虑有淋巴结转移的患者，必须结合手术、化疗及(或)放疗。

　　2.2.治疗方法

　　2.2.1.抗HP治疗

　　有下列条件时的胃MALT淋巴瘤建议根除Hp感染：

　　病理确认为低度恶性MALT淋巴瘤;

　　幽门螺杆菌阳性;

　　年轻或女性患者;

　　肿瘤在胃远端或弥漫性;

　　无淋巴结转移。抗Hp药物治疗可参考消化性溃疡的Hp根除方案。Hp根除后大部分低度恶性MALT淋巴瘤可完全消退，据报道组织学改善可达60%～100%，完全消退病例内镜表现为充血糜烂等病变消失。黏膜变为萎缩性的色泽变白区，特别在胃底腺黏膜区出现斑状萎缩区被认为是胃底部淋巴瘤消失的特征性变化。值得注意的是胃MALT淋巴增特征性的生长方式为表面蔓延，即肿瘤细胞沿与表面平行的方向在黏膜层或黏膜下层浸润，一般不累及肌层。但近年来研究发现约40%的病例可出现局部淋巴结转移，若这一结果有普遍性，目前的抗HP治疗方法就存在一定风险，应慎重使用。由于存在Hp的再感染及MALT淋巴瘤的复发，因此Hp根除后的随访复查很重要，鉴于多数Hp阳性患者在治疗后的12个月内可完全消退，若12个月时仍无反应则可认为是对抗菌治疗无效。完全消退者在2年内需每4～6个月复查内镜及Hp。

　　2.2.2.外科治疗

　　大多数胃MALToma恶性程度低，短时间内迅速进展的可能性小，淋巴结转移率低。因此，多数观点认为对于低度恶性、病变表浅者应优选抗HP治疗并定期随访。如出现以下情况则应行外科手术治疗：病理组织学检查提示高度恶性：内镜下病灶形态为隆起型或溃疡型;超声内镜检查显示病变浸润至粘膜下层以下;胃周围或腹腔淋巴结肿大;抗Hp治疗后病情复发者。有学者报道，胃MALToma病人行外科手木后5年生成率约90%。100%.显示外科切除疗效好、治愈率很高。由于超声内镜、CT、MPd等现代检查手段不能完全对胃MALToma作出正确评估，而外科切除不仅能有效治疗本病，而且能全而了解肿熘浸渭深度、恶性程度以及转移情况，因此，有学者认为，胃MALToma应以手术治疗为主。

　　2.2.3.化学治疗

　　化疗一般适碰于恶性程度高的进展期胃MALToma，多在手术后进行。长期的临床观察表明。化疗药物对于原发性淋巴结肿瘤和非霍奇金淋巴瘤非常敏感，化疗已经成为其优选治疗方法。近年来的研究发现化疗对于MALToma同样有救，对于晚期病人，化疗或联合局部放疗更是一种不可缺少的辅助治疗手段。目前常用的化疗方案是CHOP或COP-BLAM直案，其中CHOP更为多见。

　　2.3.治疗策略

　　2.3.1.注意与胃继发性淋巴瘤相鉴别，同时分清是小细胞组成的低度恶性MALToeaa还是由大细胞组成的高度恶性的弥漫性太B细胞淋巴擅，以便进行相应的治疗。

　　无论是从发病机制、良恶性程度、转移发生率，还是从疾病的归转与预后，胃MALToma与其他部位的淋巴瘤转移到胃而形成继发性淋巴瘤相比有极大的差别。因此，要注意检查病人全身淋巴结、肝、脾、纵隔、血液及骨髓，并进行相应的影像学和组织学检查，以排除其他部位的淋巴瘤转移到胃而形成继发性淋巴瘤。一般认为，MALToma的诊断需符合Dawson标准：

　　全身浅表淋巴结无肿大;

　　纵隔淋巴结无肿大;

　　外周血白细胞计数及分类正常;

　　手术证实病变局限或仅累及引流区淋巴结;

　　肝脾内无原发病灶。

　　内镜检查可显示病变形态的多样性，包括溃疡、浸润、肿块、糜烂等改变。胃壁增厚、水肿，粘膜皱襞如脑回状或呈大小不等的结节，伴糜烂及渍疡形成，溃疡多呈不连续性、地图状分布.其深浅不一、基底较平。少数病人内镜下无典型的恶变征象，甚至仅表现为一般的炎性病变。超声内镜检查可明确病变的层次及浸润深度，可辅助疾病分期。MALToma在胃壁内呈弥漫浸润，病变多局限于第2—3层，增厚的胃壁呈境界清晰的低回声影。早期病变各层次仍保留原有的特征，进展期胃壁显著增厚，胃壁5层结构显示不清，呈均匀的低回声。cr检查可见胃壁呈广泛性或局限性增厚，伴有局部胃腔变小。可根据有无局部淋巴结肿大来判断转移情况。

　　组织病理学检查是确诊本病的关键。由于胃MALToma常表现为粘膜下病变，再加上挤压变形等因素的影响，故可导致常规活检阳性率不高。内镜下多次活检取材和深凿活检及EMR活检可明显提高诊断阳性率。胃MALToma多为B细胞起源，因此免疫组织化学检查可显示B细胞免疫标志物CD20(L26)、CD45R抗原呈阳性反应。明确冒的诊断后，必须从病理组织学上分清是小细胞组成的低度恶性MALToma还是由大细胞组成的高度恶性的弥漫性大B细胞淋巴瘤，以便进行相应的治疗。

　　2.3.2.酌情选择抗Hp治疗或外科手术治疗。

　　由于HP感染与胃MALToma的关系十分明确，加上以往的研究结果已明显提示抗HP治疗可以治愈或缓解胃MALToma。因此，报多学者鼓励对胃MALToma应早期行抗HP治疗。但是，抗HP治疗必须严格限制于粘膜表层浸润的低度恶性者，井定期随访。

　　应该注意的是，部分胃MALToma可表现为深度授润甚至转移，细胞学上也可出现高度恶性。无论是趣声内镜、cT、MRI检查，还屉内镜下活检，都没有十分的把握确定胃MALToma浸润范围及良恶性，而外科手术标本是最可靠的证据。所以，有相当数量的学者认为外科手术切除是一种可靠的治疗手段。不仅可以保证疾病的根治，有很高的生存率，而且能精确地进行临床分期，并根据病情确定是否要进行下一步的治疗(如化疗、放疗)。

　　虽然目前对胃MALToma有了比较深入的认识，但仍有许多问题尚未解决，如HP感染的人数众多，而发生胃MALToma者比例极小。且部分病人并无HP感染，其原因何在?是否有其他因素(如遗传、免疫、环境、饮食等)参与其中。只有应用分子免疫学、分子生物学等前沿理论和技术进行大样本的前瞻性随机双盲对照研究，对其的病因、病理及发病机制有了更加深入的认识之后，才能更有效地预防和治疗胃MALToma。

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