消化道出血的治疗

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　　1.消化道出血的治疗概要：

　　消化道出血在治疗上应首先治疗休克、抢救生命，然后或同时针对病因进行治疗。少量出血者可适当进流质。补充血容量。上消化道大量出血的止血处理。食管静脉曲张出血的非手术治疗。对手术的处理治疗等。

　　2.消化道出血的详细治疗：

　　治疗

　　由于老年人对大出血的耐受性差，因此，在治疗上应首先治疗休克、抢救生命，然后或同时针对病因进行治疗。上消出血后手术的死亡率很高。据统计，75岁以上者死亡率高达69%，以胃癌出血术后死亡率较高。下消化道出血主要是直肠便血，常见的原因为结肠癌、结肠憩室和缺血性结肠炎等。应根据病因采取相应的措施进行治疗。

　　2.1.一般治疗

　　卧床休息;观察神色和肢体皮肤是冷湿还是温暖;记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量，保持静脉通路并测定中心静脉压;保持患者呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质。多数患者在出血后常有发热，一般无需使用抗生素。

　　2.2.补充血容量

　　当血红蛋白低于9 g/dl,收缩血压低于12 kPa(90 mmHg)时，应立即输入足够量的全血。对肝硬化伴静脉高压的患者，要提防因输血而增加门静脉压力，激发再出血的可能性。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。

　　2.3.上消化道大量出血的止血处理

　　2.3.1.胃内降温：通过胃管以10～14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温，从而可使其血管收缩、血流减少，并可使胃分泌和消化受到抑制，使出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。

　　2.3.2.口服止血剂;消化性溃疡的出血是黏膜病变出血，采用血管收缩剂，如去甲肾上腺素8 mg加于冰盐水150 ml分次口服，可使出血的小动脉强烈收缩而止血。此法不主张在老年人中使用，

　　2.3.3.抑制胃酸分泌和保护胃黏膜：H2受体拮抗剂(如甲氰眯胍)因抑制胃酸，有提高胃内pH值的作用，从而减少H+反弥散，促进止血，对应激性溃疡和急性胃黏膜病变出血的防治有良好作用。近年来作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑是一种H一，K+-ATP酶的阻滞剂，大量出血时可静脉注射。

　　2.3.4.内镜直视下止血：局部喷洒5 %/Monsel液(碱式硫酸铁溶液)，其止血机制在于可使局部胃壁痉挛，出血周围血管发生收缩，并有促使血液凝固的作用，从而达到止血目的。内镜直视下高频电灼血管止血适用于持续性出血者。由于电凝止血不易精确凝固出血点，与出血面直接接触可引起暂时性出血。近年已广泛开展内镜下激光治疗，使组织蛋白凝固，小血管收缩闭合，立即起到机械性血管闭塞或血管内血栓形成的作用。

　　2.3.5.食管静脉曲张出血的非手术治疗

　　气囊压迫：是一种有效的，但仅是暂时控制出血的非手术治疗方法。半个世纪以来，此方法一直是治疗食管静脉曲张大出血的优选方法，近期止血率90%。三腔管压迫止血的并发症有：

　　呼吸道阻塞和窒息;

　　食管壁缺血、坏死、破裂;

　　吸入性肺炎。最近几年，对气囊进行了改良，在管腔中央的孔道内，可以通过一根细径的纤维内镜，这样就可以直接观察静脉曲张出血及压迫止血的情况。

　　降低门脉压力的药物治疗：使出血处血流量减少，为凝血过程提供条件，从而达到止血。不仅对静脉曲张破裂出血有效，而且对溃疡、糜烂、黏膜撕裂也同样有效。可选用的药物有血管收缩剂和血管扩张剂3种。

　　血管加压素及其衍生物：以垂体后叶素应用最普遍，剂量为0.4 u/min连续静脉滴注，止血后每12小时减0.1 u/min。其可降低门脉压力8.5%，止血成功率50%～70%，但复发出血率高。药物本身可致严重井发，如门静脉系统血管内血栓形成、冠状动脉血管收缩等，应与硝酸甘油联合使用。本品衍生物有八肽加压素、三甘氨酰赖氨酸加压素。

　　生长抑素及其衍生物：近年合成的奥曲肽(善得定，Sandostatin)能减少门脉主干血流量25%～35%，降低门脉压12.5%～16.7%，又可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸的分泌。其适用于肝硬化食管静脉曲张的出血，止血成功率70%～87%;对消化性溃疡出血的止血效率为87%～100%。用法：静脉缓慢推注100 μg，继而每小时静脉滴注量为25μg。

　　血管扩张刺：不主张在大量出血时用，而认为与血管收缩剂合用或止血后预防再出血时用较好。常用硝苯啶与硝盐在药物，如硝酸甘油等，有降低门脉压力的作用。

　　2.4.下消化道大量出血的处理基本措施是输血，输液，纠正血容量不足引起的休克。多种方法尽可能排除上消化道出血的可能，再针对下消化道出血的定位及病因诊断做出相应治疗。内镜下止血治疗足下消化道出血的优选方法，可局部喷洒5%孟氏液、去甲肾上腺素、凝血酶复合物;也可行电凝、激光治疗。

　　2.5.手术处理

　　2.5.1.食管胃底静脉曲张出血：采取非手术治疗，如输血、药物止血、三腔客、硬化剂及栓塞仍不能控制出血者，应行紧急静脉曲张结扎术。此种方法虽有止血效果。但复发出血率较高，如能同时行脾肾静脉分流手术可减少复发率。其他手术，如门奇静脉断流术、H形肠系膜上静脉下腔静脉分流术、脾腔静脉分流术等,也在临床应用中。择期门腔分流术的手术死亡率低，有预防性意义。由严重肝硬化引起者，亦可考虑肝移植术。

　　2.5.2.溃疡病出血：当上消化道持续出血超过48小时仍不能停止，24小时内输血1500 ml 仍不能纠正血容量、血压不稳定。保守治疗期间发生再出血，内镜下发现有动脉活动性出血等情况，死亡率高达30%，应尽早外科手术。

　　2.5.3.肠系膜上动脉血栓形成或动脉栓塞：常发生于有动脉粥样硬化的中老年人，表现突然腹痛与便血，引起广泛肠坏死的死亡率高达90.5%。必须手术切除坏死的肠组织。

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