胰腺内分泌肿瘤的治疗

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　　1.胰腺内分泌肿瘤的治疗概要：

　　胰腺内分泌肿瘤对于次手术中所见肝内转移灶，应尽可能切除。根据不同肿瘤中恶性病变的发生率选择不同术式。可在术中生化及激素监测下行自左向右的渐进性胰腺次全切除术。根据不同的肿瘤进行对阵治疗。

　　2.胰腺内分泌肿瘤的详细治疗：

　　胰腺内分泌肿瘤的治疗：

　　2.1.治疗原则

　　尽可能切除胰腺的原发病灶。对于次手术中所见肝内转移灶，应尽可能切除;对于肝内多发性转移灶，可酌情使用酒精注射、液氮导入冰冻、微波导入高温杀瘤、体外超声聚焦高温杀伤等介入治疗方法消除瘤体，治疗原则与方法与肝内恶性转移灶治疗一样;根据肿瘤分型选择肝动脉插管化疗;肝动脉插管化疗结束时，可行肝动脉栓塞治疗。注意维持水、电解质平衡;酌情使用生长抑素、抑酸药物以及其他对症治疗方法。

　　2.2.术式选择

　　2.2.1.无转移性肿瘤的术式

　　内分泌肿瘤的种类繁多，应根据不同肿瘤中恶性病变的发生率选择不同术式。胰岛素瘤可行肿瘤摘除术;对其它肿瘤，则应行包括部分非肿瘤胰腺在内的胰体尾切除或胰十二指肠切除术。

　　2.2.2.转移性肿瘤的术式

　　扩大的肿瘤切除术：对已发生转移，但原发灶仍可切除者，应在切除原发灶的同时尽量将转移灶切除。其5年生存率可达79%，转移较局限者可达100%。残余肿瘤引起的过度激素分泌症状术后也较容易用药物控制。

　　靶器官切除：可明显减轻症状，延长生存期，偶尔还可见原发肿瘤缩小。如对促胃液素瘤，可选择如下术式：

　　全胃切除加原发肿瘤切除。

　　迷走神经干切断加胃窦切除。

　　高选择性迷走神经切断术。对胰原性促肾上腺皮质激素瘤可行双侧肾上腺切除。

　　肝动脉置管化疗、栓塞：肝脏是胰腺内分泌肿瘤最常见的转移部位，并是影响预后的重要因素。肝动脉内置管化疗、栓塞，可减少化疗药物的毒性，并可结合应用一些抗激素类药物。

　　2.2.3.胰岛增生的术式

　　可在术中生化及激素监测下行自左向右的渐进性胰腺次全切除术，并将切除标本冰冻检查，证实诊断。如镜下未发现明显的胰岛增生或见胰岛萎缩，应立即终止手术。以盲目胰体尾切除治疗隐匿性肿瘤的方法是不可取的。

　　胰腺内分泌肿瘤的外科治愈标准为：

　　肿瘤完全切除。

　　血中激素浓度及生化检测正常。

　　激发试验阴性。

　　不用抗激素药物。

　　长期随访无肿瘤复发。

　　2.3.治疗方法

　　2.3.1.胰岛素瘤

　　根据病人的临床表现、实验室检查及影像学检查诊断为胰岛素瘤后，还要进行手术探杏以明确胰腺内肿瘤的数量与大小。开腹后行术中B超定位检查。以明确肿瘤的具体部位、大小及数量。另外可进行经典的Koche探查，即对可疑部位采用24-25号细针头穿刺吸取微量组织做细胞学检查，在有经验的病理科医师镜下可以发现胰岛细胞群。发现肿瘤后，应贴紧其包膜将它完整摘除，不要切除正常胰腺，以免术后发生难以控制的胰痿。位于胰尾者不要做连胰尾的肿瘤切除，除非多发小的位于胰尾脾门处的肿瘤;注意术中严禁静脉输注葡萄糖，并常规进行血糖测定。如为恶性病变已有肝转移者，原发灶及转移灶尽可能切除，肝内病变可酌情使用酒精注射、液氮导入冰冻、微波导入高温杀瘤、体外超声聚焦高温杀伤等介入治疗方法消除瘤体，治疗原则与方法与肝内恶性转移灶治疗一样。还可应用肝动脉插管，注^链脲霉索、氟尿嘧啶、阿霉素等，数日后再次注药，最后行肝动脉栓塞，可起到缓解病情的作用。亦可选用生长抑素类药物(如奥曲肽)，该类药物不仅可以抑制肿瘤生长，也可减少胰内病灶切除后胰瘘发生率。奥曲肽常用剂量为0.1mg，1次/6-12h，如低血糖症状仍显著者可适当加大奥曲肽剂量。

　　2.3.2.胃泌素瘤

　　胰胃泌素瘤

　　胰胃泌素瘤是胰岛G细胞肿瘤，临床主要表现为高胃酸所致的溃疡病，传统上需外科手术治疗，如胃次全切除、半胃加逃走神经摘除等，但术后仍有高胃酸分泌，易发生吻合口溃疡、出血、穿孔等，腹泻也是常有的症状。因此，不步学者以为一旦确诊，应尽快手术切除胰腺部位的肿瘤，以彻底解除顽固性消化性溃疡的病因。对于晚期病人，仍应尽可能切除肿瘤，同时仍需行全胃切除，以解决顽固溃疡问题;术前可酌情使用生长抑素以缓解临床症状。未做全胃切除术的晚期病人，应用生长抑素有蛄息治疗作用，但困费用较贵而不宜长期使用，可根据我国情况争取行全胃切除。本病术后化疗效果欠佳。

　　十二指肠胃泌素瘤

　　国内病例数少，缺乏实际临床经验;文献报道这种肿瘤有小而多发的特点，临床症状较位于胰的为轻，瘤体介于1～15 mm不等，诊断也以测血清胃泌素为准。超声十二指肠镜等检查可直接看到十二指肠粘膜下小结节。治疗时应根据部位和数目大小选择不同术式。可以纵行切开十二指肠，逐个摘除，也有需要切除部分十二指肠壁者，如瘤数多、分布广或合并胰头肿溜，可行胰头十二指肠切除。手术方式比较成熟，关键在于尽量切净肿瘤，同时要注意尽量切除胰十一二指肠三角区淋巴结转移灶。据美国几篇百例以上治疗结果，无肝转移者5年生存率可迭90%，而有肝转移者为30%。

　　MEN-I型胰腺内分泌肿瘤可合并全身其他部位的内分泌肿瘤，台称多发性内分泌肿瘤(MENs)。其中MEN-Ⅰ型常同时或先有甲状旁腺功能亢进，届本型的胃泌索瘤，临床表现亦较单纯胰胃泌素瘤为轻，有家族聚集性。该型肿瘤均需根据具体病情行手术处理。

　　2.3.3.无功能胰岛细胞瘤(胰多肽瘤)

　　无功能胰岛细胞瘤不像胰岛素瘤、胃泌素瘤那样分泌过多的激素而引起一系列临床症状和表现。选种肿瘤也能分泌多种激素，但因分泌的激素量步或分泌的胰多肤无明显生物活性而不致出现相应的临床症状。其主要临床表现为肿瘤压迫症状。文献上多数将这种肿瘤命名为胰多肽瘤(pancreas polypeptide tumor，PPOma)。针对PPOma原则上应争取手术切除。可根据肿瘤部位和大小行局部摘除、胰头十二指肠、保留十二指肠的胰头摘除等手术。对于恶性程度高、巨大体积、发生肝转移等情况的晚期病人，可作姑息性手术，以达到减黄、解除胃幽门部梗阻等并发症的目的。肝转移灶尽可能切除，或通过酒精注射、液氯导入冰冻、微波导入高温杀瘤、体外超声聚焦高温杀伤等介入治疗方法消除瘤体，治疗原则与方法与肝内恶性转移灶治疗一样，但多数医疗单位凼病例数少而缺乏临床经验。辅助化疗有一定的治疗作用，但疗效不明显。有使用氟尿嘧啶、阿霉素、氯脲霉索、链脲霉素等化疗的报告;也有用肝动脉插管灌注阿霉素加链脲霉素进行区域性化疗的报告。虽然上述化疗有一定的缓解作用，但疗效有限。有个别报道同时应用菩宁和化疗可使肿瘤缩小。

　　2.3.4.血管恬性肠肽瘤

　　又称胰性霍乱症，临床罕见。主要症状为水样泻、低钾、无或缺少胃酸，又称WDHA综合征(wqater diarrhea hypokalemia and achlorohydria syndome)1973年Bloom等发现此种肿瘤细胞可产生大量血管活性肠肽(vasoactive intestinat polypeptide，VlP)，故又称血管活性肠肽瘤(VIPoma)。治疗上争取切除为主。注意术前补充水和电解质。有报道用抑生长素可以控制术前腹泻。手术探查时如无肝转移则只作肿瘤摘除.术后继续补液和电解质.争取氯甲衡等。术后抑生长素可停用。手术时要注意胰附近淋巴结转移灶，尽茸摘除。如已有肝转移，可用肝动脉插管化疗，最常用药为链脲霉素、5一FU和阿霉索，亦可用干扰素。

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