糖尿病合并脑出血的治疗

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　　糖尿病合并脑出血的治疗概要：

　　糖尿病合并脑出血要分轻重缓急积极进行抢救治疗。控制脑水肿，预防脑疝的发生。实施特殊护理监护。保持呼吸道通畅，持续低流量给氧。控制血糖、血压以防止血液渗透压“高峰低谷”升降。补充热量和保持水、电解质及酸碱平衡。坚持适量的体育运动等。

　　糖尿病合并脑出血的详细治疗：

　　【治疗】

　　糖尿病脑出血一旦发生要分轻重缓急积极进行抢救治疗。采取一切必要措施，稳定病情，防止恶性发展。重点在于维持生命指征，改善脑缺氧，控制脑水肿，预防脑疝的发生。降低颅内压和良好护理至为重要。

　　1.基础治疗：

　　1.1.卧床，实施特殊护理监护。在发病48h内进重症监护病房，宜尽量避免移动病人和进行非急需的检查。头位稍垫高20°～30°，保持平卧，床单要铺平。头痛和烦躁不安或癫痫抽搐可引起再出血，故应及时给予镇静、止痛和解痉药处理。通常对躁动不安可给予小剂量镇静止痛药如苯巴比妥0.03g，3/d;或者氯氮?10mg，3/d;必要时可用异丙嗪25mg肌内注射。倘躁动较甚或有抽搐现象可给地西泮(安定)10mg肌内注射。对抑制呼吸中枢的吗啡、哌替啶等药物应禁止使用。

　　1.2.保持呼吸道通畅，持续低流量给氧。定时翻身、拍背、吸痰。保持呼吸道通畅，如分泌物黏稠不易吸出，影响呼吸发生呼吸困难者，宜进行气管切开，保障给氧畅通，保持气管切开创面清洁，以免感染。

　　1.3.注意观测(或监护)血压、心电。倘血压与心律有改变，应予及时处理。

　　1.4.保持大小便畅通。如有小便潴留，应予保留导尿;便秘或大便滞留应给予通便药，必要时予以灌肠通便。

　　1.5.消化道出血时，可早期下胃管引流胃内容物，并同时灌入云南白药或孟氏液等，也可奥美拉唑20mg加入生理盐水20ml静脉注射，8～12h 1次。按时翻身，保持皮肤清洁干燥，避免骨突起处受压，以预防压疮。眼睑闭合不能者可外用眼药膏和护眼眼罩。

　　1.6.高渗昏迷的治疗。①补液：液体量根据脱水的程度估计，一般按发病前的体重的10%～15%(6～18L)。一般输入等渗液，既可利于血容量恢复，又不至于发生脑水肿，如果休克已纠正，血钠水平仍然≥155mmoL/L可在密切监测血钠和渗透压的情况下应用0.45%氯化钠注射液静脉输注。至血钠<155mmol/L时改用等渗液体。②胰岛素治疗：一般使用小剂量胰岛素静脉滴注补液本身可使血液稀释血糖下降，加上胰岛素治疗，如果血糖下降速度过快，幅度过大，可使病情加重。一般胰岛素每小时4～6U，同时1～2h监测血糖1次，当血糖降至13.8mmol/L(250mg/dl)可以另开一静脉通道输注5%葡萄糖注射液。维持血糖水平在8～10mmol/L，病情稳定后可逐渐改为皮下胰岛素治疗。一般维持血糖在5.5～11mmol/L。③补钾：高渗性昏迷血钾降低，开始补液及胰岛素治疗后血钾转入细胞内常常导致低血钾，一般尿量正常就应及时补钾，根据尿量、血钾、心电图决定补钾量。④祛除诱因。

　　2.控制血糖、血压：以防止血液渗透压“高峰低谷”升降，发生水肿效应。糖尿病脑出血患者的血糖、血压都很高，当二者联合升高时，往往是造成糖尿病脑出血的诱发因素，所以控制血糖和血压是治疗中的关键问题。对二者的下降速度应缓慢平稳，不应用药剂量过大或措施过急，这样会使血浆渗透压下降过快，反而使脑细胞水肿加剧，调整胰岛素的用量。使空腹血糖≤7.8mmol/L，餐后2h血糖≤11.1mmo1/L为宜。如果有条件可以使用胰岛素泵。

　　2.1.纠正高血糖时应防止低血糖。低血糖者即使不出现症状，也可因糖代谢低下，成为卒中再发的诱因，应及时监测血糖。

　　2.2.卒中后原有糖尿病常急剧加重，特别是由于可能在院外输高渗糖液、脱水治疗、鼻饲高蛋白饮食。病程中意识障碍加重者，应测空腹血糖，以及时发现卒中的并发症-高渗性非酮症性糖尿病昏迷，及时诊断及治疗是提高脑卒中存活率的关键之一。

　　2.3.血压过高者，可选以硝普钠2.5～10μg/(kg·min)或硝酸甘油5～10μg/(kg·min)静脉输注，将血压维持在(20～21.3)/(12～13.3)kPa为宜。2种药物立即起效，1～5min作用时间，需密切监测血压;如血压过低，应找出原因及时处理，并先用多巴胺、间羟胺等升压药物。

　　2.4.对颅内压增高和脑水肿者，可先用20%甘露醇注射液250ml于30min内静脉滴注完毕，并依照病情或出血量的多少，每4～6小时或6～8小时1次，持续7～10d;60岁以上老人剂量可酌情减半。呋塞米(40～60mg)或依他尼酸(25～50mg)溶于50%葡萄糖注射液20～40ml内静脉注射，每10%甘油葡萄糖注射液250～500ml静脉滴注，1～2/d，5～10d为1个疗程。亦可权衡利弊短期选用地塞米松等激素类药物，剂量10～20mg/d分次静脉滴注。

　　2.5.补充热量和保持水、电解质及酸碱平衡。昏迷病人、消化道出血或严重呕吐者可先禁食2～3d，并从静脉内补足营养和水分，每日总输液量以l 500～2000ml为宜，且以5%葡萄糖注射液和平衡盐液等为主，以保持有效的血液循环量。每日补充钾盐3～4g，并及时行电解质检查及血气分析，以便对症治疗。必要时可输血浆、人血白蛋白或全血等肢体溶液。

　　2.6.胞磷胆碱0.5～1.0g加入5%～10%葡萄糖注射液中静脉滴注，1/d，l0～15d为1个疗程。脑活素20～30ml加入生理盐水或葡萄糖注射液中静脉滴注，1/d，以改善脑细胞代谢功能。

　　2.7.紫外线辐射充氧血液输注疗法，每次取自血或同型异体血200ml，隔天l次，5次为l个疗程，休息1周后再据情进行第2个疗程。

　　3.手术治疗：目前仍趋向为本病的一种重要治疗手段，可据情选用。手术方法有：

　　3.1.经皮颅音小钻孔血肿穿刺抽吸术：操作简便、安全易行，不需要特殊设备，可在病床或诊查床边进行，在局麻下20min左右即可完成，特别适用于老年、危重病人的急救。如血凝块不易吸出者，还可向血肿腔内一次性注入尿激酶10000U。

　　3.2.开颅血肿清除术：能有效地清除血肿，解除脑组织受压，降低颅内压，减轻脑水肿，有助于抢救生命和神经功能的恢复。但因技术条件要求高，手术创伤大，需加强对适应证的选择。

　　4.康复治疗：在继续原有药物治疗的基础上，及时通过心理、物理、针灸、运动再学习和语言再训练等多种全程康复治疗，以进一步改善心理平衡和脑功能，促进瘫痪肢体、语言和心理障碍的功能恢复，减少后遗症和预防复发，逐步恢复生活和劳动能力。

　　5.预防：

　　5.1.使糖尿病的“三高现象”得到持续合理的控制;糖尿病高血压经过治疗趋向平稳，不会忽高忽低;这些都有利于脑出血的预防。其次应尽量避免糖尿病脑出血的诱发因素。

　　5.1.1.情绪激动、愤怒争吵不安。

　　5.1.2.心理精神紧张，负担过重和精神创伤。

　　5.1.3.过度疲劳，超负荷的体力活动。

　　5.1.4.大便干燥，用力过猛。

　　5.2.坚持适量的体育运动，有利于心血管系统和血流动力负荷抵抗能力的提高和细胞膜功能的改善，并可强化体质提高机体的免疫力。

　　5.3.定期检测凝血系统，防止循环系统抗凝物质过多。近10年来，为了防止脑血栓的发生，对糖尿病脑动脉硬化症，常常采用降黏或抗凝疗法，如静脉内输注腹蛇抗栓酶或口服其他抗凝药物，致使循环系统抗凝物质增多，造成血凝系统紊乱。须知血凝系统紊乱的结果，不是发生血栓，便是引起出血。

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