糖尿病性便秘的治疗

　　糖尿病性便秘的治疗概要：

　　糖尿病性便秘 积极治疗糖尿病，有效控制血糖。对慢性便秘的治疗，首先应判断便秘的病因。热秘及气秘者可选用大承气汤。用药物治疗或生物反馈治疗疗效不佳的病人，可考虑用手术治疗。

　　糖尿病性便秘的详细治疗：

　　　　【治疗】

　　l.治疗原发病：积极治疗糖尿病，有效控制血糖，减少各种糖尿病并发病发生。

　　2.慢性便秘内科治疗：对慢性便秘的治疗，首先应判断便秘的病因、便秘类型(慢通过型、出口梗阻型、混合型)和便秘程度(轻、中、重度)以及有无便秘的合并症。注意有无心理障碍及其和便秘的因果关系。观察增加饮水量、增加膳食纤维及增加活动量后看便秘有无改善，如无改善，可用药物治疗，选用肠道容积药物，如仍无效，可选用促动力药，如无效则可能是结肠无力，可考虑行外科手术治疗。

　　2.1.心理与行为疗法：做好心理咨询，了解导致的有关精神因素和心理障碍，提高生活质量，建立良好的医患关系，增强患者治疗疾病的信心，解除患者的精神负担。尽可能免除各种抑郁和焦虑。

　　进行健康教育，目的是调整生活方式。行为疗法是指定时排便锻炼，借此养成良好的排便习惯。训练前宜先灌肠以彻底排出淤滞在肠道内的粪便。灌肠后可给轻泻药，使便次至少达到1/d。鼓励患者晨起或早餐后30min排便，排便时不要过度用力，如仍不排便，还可鼓励患者晚餐后再次排便，可适当延长时间直至排便。一旦餐后排便有规律发生，则维持2～3个月以上，可渐停用泻药。通过行为疗法养成按时排便习惯，对出口梗阻型便秘和结肠通过时间正常型便秘治疗有一定效果。

　　2.2.灌肠：适用于粪便嵌塞的病人，可用温盐水2～3L或温水500～1 000ml，加肥皂水75ml灌肠，或50%硫酸镁30ml，甘油60ml，水90ml(1，2，3灌肠液)灌肠。栓剂有甘油栓、开塞露等。

　　2.3.泻药应用：

　　2.3.1.容积性轻泻药：摄取多量膳食纤维，纤维素可增加粪便量并保留更多的水分。而且由于细菌能完全消化这些纤维，因此膳食纤维使得粪便中细菌数量增加。可用甲基纤维素，1.5～5g/d，分次口服。

　　2.3.2.滑润性泻剂：用甘油或液状石蜡，每次l0～30ml，睡前服用。适用于粪便特别干结，或老年体弱、排便动力减弱的患者。

　　2.3.3.高渗性泻剂：其目的主要使粪便松软且含有更多的水分，增加内容量以引起排便。可用硫酸镁10～20g，氧化镁1～3g，山梨醇5～10g，3/d，口服。乳果糖(杜秘克，duphalac)在肠内分解乳酸和醋酸等有机酸，促进肠道有益菌(如双歧杆菌)的生长，本药分解产物刺激大肠蠕动，加快大便移动，因此可治疗便秘。本药是糖分解菌的营养物，促进糖分解菌繁殖，因此糖尿病性便秘时慎用。成人严重便秘病例乳果糖用量，起始30～45ml/d，维持量是15～25ml/d。成人中等病例起始剂量15～30ml/d，维持量10～15ml/d;成人轻度病例起始量15ml/d，维持量10ml/d，以上剂量分早、晚服。聚乙二醇(福松，PEG)为渗透性缓泻药，在便秘病人使用17g/d，治疗8周可增加大便次数和加速左结肠通过，适用于高血压、心脏病、肾功能不全、糖尿病合并便秘的患者，为近年在国内新上市的治疗慢性便秘的新药。福松既不在肠内降解，也不产生有机酸或气体，不影响肠道pH，亦不改变肠道的正常菌群，是一种安全性很好的有效药物。服药24～48h后即可起效，并在治疗后1周可以保持每天1次大便。且与乳果糖(杜秘克)相比起效快，改善大便性状和缓解排便困难的作用更明显，有效率分别为58.36%和88.73%。

　　2.3.4.刺激性泻药：可刺激肠蠕动，减少吸收，促进肠动力，适用于排便动力减弱者。常用制剂有酚酞0.1～0.2g，番泻叶3～6g或蓖麻油10～30ml，1/d，也可用番泻叶10～20g冲水服。这些药物多半在肝内代谢，长期服用可引起结肠黑病变，反而加重便秘。且对番泻叶使用要加以限制，因长期使用可对结肠肌间神经丛有损害作用。此外也可用大黄、芦荟等。果导曾在我国广为应用，其主要成分为酚酞，不良反应大，可有变态反应;表现腹绞痛、心前区不适和呼吸异常、皮疹以至发生水疱和糜烂;引起维生素D和钙的吸收障碍导致骨软化;酚酞有耐药性。鉴于上述不良反应，本品逐渐被淘汰。

　　2.3.5.比沙可啶(便塞停，bisacodyl)：是一理想的轻泻药。本品与结肠黏膜接触后产生通便效果。它可刺激感觉神经末梢，产生副交感反射，导致结肠蠕动收缩增加而引起排便。本品在治疗慢性便秘方面，特别对年龄较大的病人极为有效。随着结肠紧张度的改善，通过加长两次剂量间间隔，可以发现本品对重新培养的大便卫生习惯有显效而无“回缩”倾向。对急性便秘病人早餐前服用，通常6h起效。如使用栓剂，于15min至1h即可奏效。本品片剂为每片5mg，每次5～l0mg于睡前服用。栓剂为10mg，用水润湿，将大头一端缓缓插入直肠。用手指推入直肠就位。本品可用于所有需要泻药或灌肠剂的病人。它对血象、血沉、尿道、肝或肾功能均无影响。可安全地使用于儿童、老人、孕妇或哺乳妇女以及身体虚弱的病人。心脏病、肾病和肝病者也均可服用。比沙可啶是一种安全、有效的轻泻剂。

　　2.3.6.秋水仙碱(colchioine)：0.6mg，3/d，口服，可增加大便次数，减轻腹痛、恶心和腹胀症状，促进结肠通过，对正常通过便秘病人疗效较好。对结肠通过迟缓病人疗效差。

　　2.3.7.米索前列醇(misoprostol)：1.2mg/d，用药3周也有增加大便次数和促进结肠通过作用。以上药物适用于排便障碍混合慢通过型便秘患者，而单纯排便障碍的患者疗效不佳。

　　2.4.肠促动力药：西沙必利作用于肠神经系统肌间神经丛的运动神经元和中间神经元5HT4受体，刺激产生乙酰胆碱，进而治疗便秘。常规剂量为5mg，3/d，也可加至10～20mg，3/d。普卡必利(prucalopride)不仅刺激肠肌间神经运动神经元的5HT4受体，释放乙酰胆碱，还刺激NCNA(非胆碱能非肾上腺能)神经递质，促使结肠出现高振幅的蠕动收缩，促使排便通畅。肠促动力药主要用于结肠通过缓慢型和出口梗阻型便秘病人。动力双向调节药主要用于治疗IBS和FD，近年也用于治疗慢性便秘病人，其疗效尚在大系列观察研究中。近年又推出六味安消胶囊治疗功能性便秘收到较好疗效。本品由木香、大黄、山奈、诃子、碱花、寒水石(煅)组成的中成药。具有促进肠动力作用、胃肠黏膜保护作用、抗菌和镇痛作用。主治胃痛胀满，消化不良、食欲缺乏、饭后饱胀、胃灼热感、打嗝、腹胀、腹痛、便秘。常用量开始为2粒，2/d，逐渐增加至4～6粒，2～3/d，孕妇忌服，儿童用量酌减，过敏体质者慎用。一般无不良反应。

　　2.5.中医中药：热秘及气秘者可选用大承气汤。方用大黄、枳实各9g，厚朴6g。对肠内积滞、胸脘痞闷，或大便秘结，可用积实导滞丸。方用大黄、枳实、黄芩、白术各9g，神曲、茯苓、泽泻各12g，黄连4g。积滞内停，脘腹痞胀，大便秘结可用木香槟榔丸。方用木香、青皮、陈皮、香附、莪术、黄柏、大黄、牵牛子各9g，黄连4g，槟榔12g。对体弱或老年气虚便秘者应给予益气润肠之品，常用黄芪汤加减。方用黄芪、火麻仁、白蜜、党参各15g，陈皮9g，当归12g。中成药麻仁丸2～3g，2/d，对便秘也有效。

　　2.6.生物反馈：对慢性便秘的病人，经以上治疗疗效不佳时，可考虑配合生物反馈治疗。以神经肌肉改善为目标，纠正不当的排便动作和降低感觉阈值，恢复正常的排便方式。为治疗慢性便秘的一种有效治疗途径。方法用压力或肌电生物反馈训练系统，将传感器固定在肛管内及腹壁上，传感器选择肛门括约肌和腹肌的压力或电信号显示在监视器上。患者模拟排便的动作可直观自己肌肉运动的压力曲线，然后纠正不协调的肌肉运动，包括排便时增加腹压，放松肛门括约肌。感觉功能的调整是将一个气囊放入直肠内，先将气囊充气至患者产生急迫的便意。然后充气的容积逐渐减少，病人通过显示器显示的曲线变化体会气囊内容积的改变，经过反复充气、放气的刺激新的感觉阈值将建立。可用orion PC/4EMG电生物反馈训练治疗系统，每周训练3～4次，每次45～60min，10～15次为1个疗程，同时每天在家中进行同步训练，练习次数因人而异。Satish将治疗周期定为3～6周，每周来治疗中心训练1～2次，每次60～90min，同时进行家庭的自我练习。在训练停止后的6周及3，6，12个月分别进行巩固训练。林征等报道669人经治疗15～20次以上，不能摆脱泻药和(或)便秘无明显改善。生物反馈治疗病情的改善主要依靠患者的主观体会，因此，需要细致、耐心地指导反馈训练，做好全程心理治疗，及时鼓励患者的进步，增强信心，经常与患者进行交流和沟通，以提高训练疗效。

　　3.慢性便秘的外科治疗：近年来由于结肠传输功能试验在临床上的应用，提出了对结肠传输障碍型慢性便秘病人，用药物治疗或生物反馈治疗疗效不佳的病人，可考虑用手术治疗。井取得了满意的疗效。

　　结肠切除术手术指征：①确定存在直肠无张力;②无出口处梗阻;③肛管有足够的张力;④临床上无明显的焦虑、抑郁及精神异常;⑤无弥漫性肠道运动失调的临床证据，如肠易激综合征;⑥对进展或刺激试验如用新斯的明或便塞停表现结肠收缩反应损害者也倾向于手术治疗。必须指出，对病史较短的患者不要轻易决定行结肠次全切除术，术前必须考虑患者有否系统进行过非手术治疗，并了解其疗效如何。此外，糖尿病并发便秘进行手术时术后容易并发感染，且刀口不易愈合，因此，术前均应慎重考虑，术中术后加强密切观察。

　　结肠切除的术式有部分结肠切除术，结肠次全切除术。目前应用较多的是结肠次全切除术，其次为结肠部分切除术，但是后者一般不佳。以上手术虽然可以治愈一些难治性便秘，但是手术创伤大，也有可能出现一些并发症，因此，对手术适应证的选择一定要严格。Belliveau等报道48例结肠传输功能障碍型便秘手术治疗，其中结肠次全切除术37例，乙状结肠切除术8例，左半结肠切除术2例，Hartmann术1例，总成功率79%。Pean报道105例结肠次全切除术随访8年(1～15年)结果，共随访84例，结果术后仍用泻剂的为28%，仍用灌肠的为16%，病人主诉腹泻的为27%。病人感觉满意的为89%。喻德洪等报道8例结肠次全切除术治疗结肠传输功能障碍的患者，随访2～16个月，7例病人症状减轻，大便每天1～3次为成形软便，1例术后肠梗阻反复发作2次，后经保守治疗治愈，便秘症状减轻。Kamm等报道术前做全面生理检查后，选择慢运输肠段切除可减少不良反应。