糖尿病性腹泻与脂肪泻的治疗

　　【治疗】

　　1.病因治疗：应根据病人的血糖高低采取有效的控制血糖措施，以减少或防止并发病发生，如已发生应及时处理。包括营养、饮食、药物治疗全面进行，期待改善病人的预后。

　　2.对症治疗：

　　2.1.营养不良：严重长期腹泻病人常导致营养不良，此时可采用肠外周围静脉营养治疗，或用肠内营养治疗，参见本章节治疗部分。白蛋白显著降低时应补充白蛋白，同时应补充各种维生素。

　　2.2.腹泻：可选用各种止泻药，如苯乙哌酸、复方苯乙哌啶、次碳酸铋、鞣酸蛋白、氢氧化铝胶、复方樟脑酊等，也可加服中成药金匮肾气丸及六味地黄丸等。但上述药物疗效不确切。国外报道用洛哌丁胺(loperamide)治疗，作用于肠壁的阿片受体，可阻止纳络酮及其他配体与鸦片受体的结合，阻止乙酰胆碱和前列腺素的释放，从而抑制肠蠕动，延长内容物的滞留时间。肠梗阻、溃疡性结肠炎和很、假膜性肠炎病人禁用。剂量由1mg/d渐增至3mg/d，能使腹泻明显减轻。广谱抗生素如盐酸四环素，0.5～1g/d或头孢类抗生素，每月用药1周，对部分患者有效。

　　近来用α2肾上腺能药物可乐定，是一种α2肾上腺能受体促效药，能刺激肠细胞的α2肾上腺能受体活性，使儿茶酚胺对胃肠道作用加强，从而促进肠液与电解质的吸收，抑制阴离子的分泌，达到较强的止泻效果。开始用量0.1mg，每12小时1次，3d后改为0.5～0.6mg，每12小时1次。平均剂量1mg/d。症状缓解后逐渐减量至停药。少见的不良反应为轻微口干、嗜睡，但不出现直立性低血压及胃麻痹症状。

　　3.纠正水和电解质酸碱平衡：

　　3.1.失水：失水是指体液的丢失。水丢失时大多伴有电解质尤其是Na+的丢失，单纯失水者少见。根据体液丢失的程度，可分为：①轻度脱水：失水量占体重2%～3%;②中度脱水：失水量占体重3%～6%;③重度脱水：失水量占体重的6%以上。根据水和电解质特别是Na+丢失比例和性质，又可分为低渗性失水：电解质丢失大于水的丢失，血浆渗透压<280mmol l="”;”;">320mmol/L。

　　3.1.1.失水的临床表现：

　　高渗性失水：见于高热、出汗、吐泻大量丢失消化液而又不能摄水时。早期出现口渴、尿少;中度以上失水，常有面部潮红，皮肤黏膜干燥，心率快、低血压，严重者出现幻觉、躁狂、谵妄等精神神经症状。实验室检查血浆和血浆渗透压升高，尿量减少而比重增高，血红蛋白升高。

　　低渗性失水：见于各种胃肠感染所致的高渗或等渗性失水，在治疗过程中补充水分过多即可引起。无口渴感为其特征，除失水症状外，因钠丢失，伴有低血钠表现，如恶心呕吐、四肢麻木、无力、挛缩，精神神经症状以神志淡漠、昏厥、木僵、以至昏迷为突出表现。早期尿量增多，晚期少尿，尿钠减低。血钠、血渗透压低，血细胞比容增高。

　　等渗性失水：主要表现失水的症状轻者表现口渴可无其他症状，中度以上的失水者可表现烦躁不安，精神不集中，软弱无力，皮肤和黏膜干燥，可出现直立性低血压。重者发生氮质血症和急性肾衰竭，休克或昏迷。血钠及血浆渗透压正常。

　　3.1.2.失水的治疗：

　　3.1.2.1.补液总量：根据失水程度：轻度脱水，24h内静脉滴注液体1～2L以生理盐水为主，吐泻停止后，可改为口服补液;中度脱水，24h内输液总量为2～4L，开始2h内快速滴注1～2L生理盐水，血压恢复后酌情减速，并改用3：2：1液体(5%葡萄糖注射液3份，生理盐水2份，1.4%碳酸氢钠注射液1份)静脉滴注;重度脱水，24h内输液总量为4～6L，开始立即推注生理盐水500～1000ml，按每分钟20～40ml速度，于20～30min输完。以后用两条通道同时输入生理盐水2～2.5L，待血压回升后，改用3：2：1液体静脉滴注，每分钟30～60滴。有酸中毒时，酌情增加碳酸氢钠用量。

　　根据血钠浓度：

　　所需补液量=正常体液总量×(1-(血清钠正常值)/(所测血清钠值))

　　正常体液总量=病人原体重×0.6

　　3.1.2.2.补液种类：根据需要选用。

　　高渗性失水：初期给5%葡萄糖注射液，待血钠回降，尿比重降低，可适当给含电解质液如5%葡萄糖氯化钠注射液。渗透压升高明显者，初期可使用0.45%氯化钠低渗溶液，有酸中毒者酌加用1.25%碳酸氢钠。

　　等渗性失水：原则上用等渗溶液即生理盐水，因长期单独应用可引起高氯性酸中毒，因此可在lL生理盐水中加入5%葡萄糖注射液500ml及5%碳酸氢钠注射液100ml，此液含电解质与血浆含量相近。

　　低渗性失水：以补充高渗溶液为主。即生理盐水1L加入5%葡萄糖注射液250ml及5%碳酸氢钠100ml。如有明显低钠血症(Na+<120mmol/L)，为避免补充水分过多使心脏负担加重，在心肾功能允许的条件下可小心静脉滴注3%～5%氯化钠溶液。

　　补钠量(mmol)=142-所测血钠值(mmol/L)×kg体重×0.2

　　根据所需补钠量，按氯化钠1g含Na+17mmol计算，即得所需氯化钠量，再换算为含Na+溶液，如生理盐水，高渗盐水等。

　　3.1.2.3.补液的途径和速度：轻度失水又能口服或鼻饲的病人，尽量优选胃肠道补液，中度失水常需辅以静脉补给。重度失水、休克或吐泻严重者则必须从静脉补给，补液速度原则是先快后慢，中、重度失水一般在开始4～8h内输入补液总量的1/3～1/2，其余1/2～2/3于24～48h内补足。

　　3.2.代谢性酸中毒：注意水电平衡，及时补充液体，较重的酸中毒需补充碱性溶液，常用者为1.5%～5%碳酸氢钠溶液。能口服者尽可能用口服补充盐液(ORS)治疗。ORS基本配方为氯化钠35g，碳酸氢钠25g，氯化钾1.5g，葡萄糖20g溶于1L开水内。轻度脱水50ml/kg体重，中度脱水80～100ml/kg体重，于4～6h内服完。

　　3.3.低钾血症：首先应去除致病因素，积极治疗糖尿病。补钾治疗之前应首先改善肾脏功能。一般当尿量为30～40ml/h维持6h以上时，或尿量在500ml/d以上时方可补钾。缺钾量的估计，除根据血钾测定外尚需结合临床表现和心电图变化加以判断。通常血清钾降低1mmol/L，相当于体内失钾100～200mmol。当血钾低于3mmol/L时，血钾丢失200～400mmol。轻度缺钾，以口服钾最为方便、安全。首次10%氯化钾20ml，30～60ml/d，分次服。10%氯化钾用果汁或牛奶稀释，可减少胃肠道反应。较严重病例或不能口服者，给静脉补充氯化钾。一般以10%氯化钾15～30ml加入10%或5%葡萄糖注射液1L中静脉滴注，通常每日补充3～6g(40～80mmol)。并有酸中毒或不伴低氯血症者，可给31.5%谷氨酸钾20ml加入5%葡萄糖注射液中，静脉缓慢滴注。低血钾伴有缺镁者可用氯化镁或硫酸镁治疗，剂量为1mmol/kg(1g硫酸镁=4.2 mmol Mg2+)，加人葡萄糖注射液中缓慢静脉滴注，4h以上滴完。

　　应当指出，钾进入细胞内较为缓慢，一般需补钾4～6d，严重者10～20d才能使细胞内缺钾得到纠正。对难治疗性低钾血症应注意有无合并症、低镁血症，应同时测定血镁或做镁剂试验性治疗。伴有酸中毒、血氯过高者可考虑用谷氨酸钾，每支6.3g，含钾34mmol，可加入500ml葡萄糖注射液内静脉滴注。并发低血钙时应补给钙剂。纠正酸中毒脱水后或应用碱性药物如碳酸氢钠、乳酸钠，使细胞外钾进入细胞内，或由于稀释的原因可加重缺钾，治疗中应特别注意。对细胞内失钾较久、肾衰竭多尿期、严重腹泻、滴注葡萄糖使钾大量进入细胞内等情况，可增加氯化钾的治疗用量，可给8～12g/d，同时应做心电图监护，若每小时输入超过80mmol时即可引起高钾血症的心电图变化。

　　3.4.低钠血症：病因和体液疗法。

　　3.4.1.病因治疗：积极控制血糖。

　　3.4.2.体液疗法：补充液体与电解质为主，如为失水伴有低钠血症，处理参阅本节失水。

　　临床上少见的情况，由于水分摄入不充足，或稀释性低钠血症使水代谢呈负平衡时，治疗可用3%～5%氯化钠注射液，治疗后可迅速提高细胞外液渗透压，使细胞内注解外移而减轻细胞水肿。一般剂量为5～10ml/kg体重，先给100ml(2～3ml/kg体重)于1h内缓慢静脉滴注，或用公式计算：

　　需补钠量(mmol)=(142-病人血钠测得值)×体重(kg)×0.6

　　临床上常见者为由吐泻、食欲缺乏、高热引起钠排出过多，或摄入不足，由此引起真性低钠血症，治疗主要以补充高渗溶液为主，可用生理盐水1L加5%葡萄糖注射液250ml及5%碳酸氢钠注射液100ml(参阅低渗性失水治疗)，此液体Na+，Cl-比值与血浆相近，但HCO3-含量较血浆为高，因此，适合于失水伴有酸中毒病人的治疗。补液后如尿量增多至30～40ml/h，应补钾。补液过程中宜密切注意病人血压、脉搏、呼吸，皮肤弹性、尿量、血和尿实验室检查结果，作为衡量疗效的指标，同时有酸、碱平衡失调者应给予纠正。