糖尿病性缺血性结肠炎的治疗

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　　治疗

　　1.一般治疗：急性期应禁食，或因腹痛，此时可静脉补液同时给予胃肠外营养，使肠道得以休息，并尽快停用可能引起肠道缺血的药物如加压素。

　　2.给氧和肠管减压：如有肠梗阻，则予胃肠减压，并持续给氧，有助于改善全身和局部状况。胃肠减压术方法简便有效，能吸出胃肠内积气、积液，减轻肠内压力及腹部症状，预防并发症发生。

　　2.1.胃肠减压术步骤：①病人取坐位或半坐卧位，清洁鼻孔，将米-阿管前段涂以液状石蜡，用止血钳夹闭管末端，顺鼻腔缓缓插入，管进入50～60cm一般已进入胃中，用注射器抽出胃液时，证明减压管已在胃中;②当导管吞至75cm时，由管内抽出少量液体，经做酸碱度试验为碱性者，则表明导管已通过幽门进入肠内，此时用注射器向气囊内注入20～30ml气体，并将通气口扎闭，使导管随肠之蠕动移行远处肠梗阻近段;③将减压器导管固定在床单上，检查减压器工作无异常后，方可启用。

　　2.2.减压注意事项：①经常检查引流管有无卷曲，保持引流管的通畅。为防止胃肠管阻塞，应每4h用生理盐水冲洗1次，注意应用电动胃肠减压器时，负压不要超过66.6kPa(500mmHg)。②加强口腔护理，保持口腔和鼻腔的清洁。③在减压过程中，如给口服药物，应停止吸引1h。④记录吸出液量，观察其性质和颜色，保持负压吸引，直至腹胀消失。⑤胃肠减压不宜放置过久，一般为3～4d。拔管指征为：无明显腹胀;肠蠕动已恢复;肛门有排便或排气。拨管时应停止负压吸引，抽出气囊内气体，分次拔管。

　　3.非闭塞性动脉病治疗：已证实血管扩张药罂粟碱、异丙肾上腺素、苯氧苄胺、硝酸甘油、缓激肽、组胺、5-羟色胺、血管活性肠肽、胰高糖素能使结肠血管扩张，并增加结肠血流或组织氧供。治疗中需监测心电图、血压和血氧。罂粟碱经导管或静脉滴入，30～60mg/h，以扩张肠系膜血管，改善血流。输注罂粟碱治疗如病人有腹痛加重或突然发生低血压，应停用罂粟碱。临床上腹痛和其他症状减轻，生命体征稳定，腹部体征减少，白细胞计数或动脉pH趋于正常，证实罂粟碱的治疗反应，罂粟碱滴入最少持续24h。治疗不良反应有便秘、心动过速，偶见肝功能改变。

　　4.溶栓治疗：尿激酶(UK)150万U+生理盐水10ml稀释后再加入生理盐水100ml中，30min内滴完，滴完后12h皮下注射肝素7 500U，每隔12h 1次，持续3～5d。链激酶(SK)150万U+生理盐水10ml后加入生理盐水100ml，于60min内静脉滴注完。近几年又用第二代溶栓剂，即重组组织型纤溶酶原激活物(rt-pA)，先给肝素5 000U静脉滴入，然后先静脉注射rt-pAl5mg，再于30min内静脉滴注50mg。然后在60min内再静脉滴入35mg，总量不超过100mg。rt-pA完后，继用肝素，先每小时静脉滴注700～500U，共48h，将APTT(部分活性凝血酶时间)控制在60～80s，以后每12h皮下注射肝素7 500U，持续3～5d。

　　5.胰激肽原酶的应用：胰激肽原酶(pancreatic kininogenale)属于一种含有唾液酸的糖蛋白，分子量26 800u，酶的活动中心为丝氨酸和组氨酸。胰激肽原酶在体内它能使激肽原释放出激肽，后者具有舒张血管、改善循环，同时它能作为活性因子激活纤溶酶，提高纤溶系统和胶原酶系统的活性使血管中的微小血栓溶解。从而起到降低血黏度、抗血栓形成，迅速改善微循环的治疗作用。因此，本品可用于糖尿病的预防和治疗。包括糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病、视网膜病变、血栓闭塞性疾病，通常成人40U/d。不良反应可有皮疹、瘙痒感、盗汗等过敏症状，此时应停药，少见的不良反应有发热、头痛、头昏、困倦、恶心、呕吐等。本品与胰蛋白酶抑制药(如抑肽酶)不能同时使用，与血管紧张素转化酶抑制药有协同作用。治疗注射不得在同一部位反复注射，针头刺入时若发生剧痛、血液回流现象，应立即更换注射部位。

　　6.手术治疗：

　　6.1.手术指征：约20%病人需外科手术治疗。有腹膜炎体征和实验室发现，或接受内科治疗时临床恶化，如腹痛加剧、肌卫、反跳痛、发热、白细胞总数增高或代谢性酸中毒时需手术治疗。手术指征包括急性，亚急性和慢性缺血性结肠炎(表35-8)。

　　6.2.手术中肠管活力的判断方法：①生理盐水纱布或包敷肠管。10～20min，观察肠管的存活情况，但有时较难正确判断，有人评估这种方法的敏感性为78%。②静脉内荧光检查：在术中于静脉内注射荧光素l00mg，在紫外灯下观察，如肠管呈均匀的黄绿色则为正常，否则为无活力的肠管。③多普勒检查：术中多用多普勒超声检查肠管血流情况，能较可靠的判断肠管活力和切除范围。④其他：肠腔内pH测定，经结肠血氧饱和度测定等。

　　6.3.手术方法：主要为肠系膜血管重建和失活肠管切除，前者又包括血管移植、动脉旁路、动脉血栓摘除和内膜剥离术等。

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