原发性醛固酮增多症的治疗

　　1.原发性醛固酮增多症的治疗概要：

　　原发性醛固酮增多症治疗方法主要依据病因诊断)，现主张以药物治疗为主。纠正电解质紊乱、肾上腺糖皮质激素和对症治疗。应用腹腔镜经腹腔或经腹膜后径路处理肾上腺良性病变。药物治疗等。手术无效或不能手术的病例，可服用螺内酯治疗。

　　2.原发性醛固酮增多症的详细治疗：

　　原发性醛固酮增多症的治疗：

　　治疗方法主要依据病因诊断，若为腺瘤或癌。应手术治疗，术后电解质紊乱得到纠正。多尿、多饮症状消失，多数人血压降至正常;若为双侧肾上腺增生，可做肾上腺次全切除术，但因疗效不佳(虽可使低血钾部分纠正，但难以降低血压)，现主张以药物治疗为主。对临床上难以确定是腺瘤还是增生者，需手术探查。

　　2.1.手术治疗

　　2.1.1.术前准备：包括纠正电解质紊乱、肾上腺糖皮质激素和对症治疗。

　　2.1.1.1.纠正电解质紊乱，使血钾恢复正常：低钠饮食，控制钠的摄入总量(80mmol/d以下)，螺内酯120～480mg/d，分3～4次口服，可使扩张的细胞外液及低血钾恢复正常，使长期受抑的肾素-血管紧张素系统被激活，使非腺瘤部分的球状带受到刺激，以使术后不至于出现醛固酮缺乏症及高血钾。通常低钠饮食和螺内酯能使血压降至正常，不宜应用利舍平等儿茶酚胺耗损药物，以免手术时血压突然下降。对于血压高，低血钾较严重者，还可以适当予补钾，3～6g/d，并密切监测血钾。治疗要使血钾恢复至正常范围，还须多次心电图检查，直至心电图中低钾表现消失，方可考虑手术治疗。准备时间一般2～4周。

　　2.1.1.2.肾上腺糖皮质激素：腺瘤时腺瘤外同侧及对侧的肾上腺皮质存在轻度萎缩现象，因此对肾上腺皮质醛固酮瘤患者术前应适当补充一定量的糖皮质激素。一般术前选用醋酸可的松肌内注射，每侧臀部各50mg，术中静脉滴注氢化可的松100mg，术后逐渐减量，1周后停用。如果瘤体小、病程短、术前症状不明显，也可以不补充激素。做肾上腺次全切除手术或肾上腺全切术者，也应补充糖皮质激素，且量稍大一些，以免出现急性肾上腺皮质功能不全。此时，一般术前肌内注射醋酸可的松l00mg，手术日静脉滴注氢化可的松200～300mg，术后第1日静脉滴注氢化可的松100mg，术后第2日可改为口服并逐渐减量，1周后停用。

　　2.1.1.3.对症治疗;术前应仔细评价患者的重要脏器功能，决定能否耐受手术并加以治疗。对有心律失常者，在注意补充钾盐、限制钠盐及应用螺内酯治疗不能纠正时，可适当应用抗心律失常药物。对营养状态较差者，予营养支持疗法。对合并感染者，应根据细菌培养和药敏报告选择敏感的抗生素，至感染完全控制后再行手术。

　　2.1.2.术式选择;若手术前能确定一侧腺瘤，宜做经腰切口便于手术切除，且术后并发症少，也可以考虑选择经腹腔或经腹膜后途径腹腔镜下手术。如不能确定为肿瘤或增生或不能确定肿瘤在哪一侧，宜做腹部切口，同时探查两侧肾上腺，手术探查结果有几种可能性发生。

　　2.1.2.1.双侧肾上腺未发现腺瘤，肾上腺的体积、外形属正常应观察两侧肾脏动脉有无狭窄和肾脏萎缩以除外继发性醛固酮增多症，若仍正常，应术中做两侧肾上腺活组织冰冻切片检查。若病理发现为球状带增生，可切除一侧肾上腺，并做系列切片再寻找小腺瘤，术后观察疗效，如病情不缓解，可仍用药物治疗。若病理检查无增生和腺瘤改变的，如果原醛症的诊断肯定，仍可考虑切除一侧肾上腺，观察疗效，并在切下的肾上腺中做系列切片查找腺癌。

　　2.1.2.2.一侧肿瘤;一般因腺瘤同侧肾上腺组织往往萎缩，而且如有一个以上腺瘤，也多在同一侧，因而一般行肿瘤侧肾上腺切除。手术时为避免出血而影响手术区视野，不能用锐性器械钳夹或分离肾上腺，游离肾上腺时应先从外侧与上缘进行，最后处理内侧及肾上腺静脉。如行一侧醛固酮瘤剜除术，须注意在剥离瘤体时，对腺体的触动操作应轻柔，以免造成水肿、渗出，致使瘤体与正常腺体之间界限不清而不易剥离。腺瘤型原醛症手术切除效果较好，术后电解质紊乱于数日至数周内可获纠正，多尿、多饮症状消失，大部分病人血压降至正常，小部分血压也有所下降。

　　2.1.2.3.一侧腺瘤伴两侧增生;少部分病例为一侧腺瘤伴两侧增生，其中分泌大量醛固酮的是腺瘤。一般行腺瘤侧肾上腺切除或腺瘤侧肾上腺切除加对侧的一半。

　　2.1.2.4.双侧增生：根据临床，若病因为原发性肾上腺增生，手术效果较好，一般可做一侧(一般为右侧)肾上腺全切术或肾上腺次全切除术(即一般切除右侧肾上腺加左侧的2/3～3/4)。肾上腺次全切除术时要注意保留剩余肾上腺组织的血供，一般切除左肾上腺的中、上部大部分腺体，只保留近肾门部带有肾上腺静脉和肾上腺下动脉的小部分腺体。若双侧增生的病因是特发性醛固酮增多症，虽然也可以行肾上腺次全切除或全部切除，但手术效果差，现多主张药物治疗。但对于个别特殊特醛症患者，长期口服药物治疗非常困难的，也可以考虑手术。

　　2.1.2.5.单侧增生：较少见。可行增生侧肾上腺切除术，效果良好。

　　2.1.2.6.肾上腺醛固酮癌：如发现癌已侵犯同侧肾脏，不易分离，在临床保证对侧肾脏正常的情况下，将肿瘤侧肾上腺连同该侧肾脏、肾周脂肪及淋巴整块予以切除。术后配合正规化疗、放疗。

　　术后应密切观察血压和电解质变化，有的患者术后潴钠功能较差，应监测电解质水平作为术后补液的依据，在饮食中也需补充氯化钠。术后65%腺瘤病人和小部分肾上腺增生病人可获得满意疗效。病情未明显缓解、一度好转又复发者及不能耐受手术者，需药物治疗。

　　2.2.腹腔镜治疗

　　近年来，腹腔镜技术发展迅速，由于腹腔镜技术具有创伤小、术后疼痛轻、生理扰乱小、患者康复快等优点，应用腹腔镜经腹腔或经腹膜后径路处理肾上腺良性病变已成为未来发展的趋势。

　　2.3.药物治疗

　　2.3.1.适应证：

　　2.3.1.1.术前准备;

　　2.3.1.2.特发性醛固酮增多症;

　　2.3.1.3.糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症;

　　2.3.1.4.不能或不愿手术的醛固酮腺瘤;

　　2.3.1.5.醛固酮癌;

　　2.3.1.6.术后效果不理想的原醛症。

　　补钾的注意事项：因为细胞内钾的测定方法很复杂。故体内钾的缺少量只能大致估计，因而补钾可根据血钾程度估计如下：轻度(血钾3.0～3.5mmol/L)，可补钾约100mmol/L(相当于氯化钾8g);中度(血钾2.5～3.0mmol/L)补钾约300mmol/L(相当于氯化钾20～24g);重度(血钾2.0～2.5mmol/L)，补钾约500mmol/L(相当于氯化钾>25g)。给钾的方法，轻者口服氯化钾，枸橼酸钾，重者宜静脉滴注。常用的制剂有氯化钾(含钾13～14mmol/g)、谷氨酸钾(含钾4.5mmol/g)，滴注速度以20mmol/h为宜。一般每日40～80mmol/L，相当于氯化钾3～6g，1d不超过200mmol/L(16g)，补钾浓度为20～40mmol/L，相当于氯化钾1.5～3.0g/L。

　　补钾时应注意尿量，保证尿量在500ml/d以上。有时为了抢救需要，又要限制入水量。较高浓度可达60mmol/L，但一定要选择好适应证，注意滴注速度，保护好心脏。为防止一过性高血押，将钾加入葡萄糖注射液中滴入(细胞内外钾平衡至少需要18h)。

　　2.3.2.醛固酮拮抗药螺内酯：作为竞争性醛固酮的抑制药，竞争与醛固酮有关的细胞溶质受体，在靶组织上有抗盐皮质激素的作用，是原醛症治疗的优选药物。能很快纠正低血钾，高血压于治疗3～4周后方可见下降。用量120～480mg/d，分3～4次服用，血压控制后可逐渐减量，有些病人40mg/d即可维持疗效。螺内酯同时还有抑制睾酮和雄激素的外周作用，常导致性欲下降、阳萎、男性乳房发育，还会影响男性胎儿的外生殖器发育，其他不良反应有胃肠道症状、嗜睡、运动失调及精神失常等。对特发性醛固酮增多症病人，螺内酯常与阿米洛利合用，可以增强螺内酯的作用，减少不良反应。也有的学者在螺内酯控制症状后，将药物减量并加用血管紧张素转换酶抑制剂治疗，以抑制血管紧张素Ⅱ，患者的螺内酯用量可以降至40～l00mg/d。

　　2.3.3.钠转运抑制药：直接作用于肾小管，抑制钠的再吸收和钾的排泄。阿米洛利10～40mg/d，分2～3次口服。可以纠正低血钾，但降压需与其他降压药(如血管紧张素转换酶抑制药、钙离子阻滞药等)合用。不良反应有头痛、乏力、胃肠道不适和阳萎等。氨苯蝶啶100～300mg/d，分次口服。注意不能与非类固醇抗炎药物如异山梨酯等联用，否则易引起急性肾衰竭。

　　2.3.4.血管紧张素转换酶抑制药：抑制血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ。应用于特醛症，减少血管紧张素Ⅱ对球状带细胞的刺激，因而减少醛固酮合成。若应用依那普利，剂量为10～80mg/d，分2～3次口服，4周后可见血压下降，血钾升高。也可以酌情选用其他同类制剂或与螺内酯合用。

　　2.3.5.钙离子阻滞药：钙离子是多种调节因素刺激醛固酮产生的最后共同通道，所以钙离子阻滞药常可使一部分原醛症的醛固酮生成减少，血钾和血压恢复正常。可以与保钾利尿药合用。

　　2.3.6.地塞米松：1～2mg/d，分次日服，应用于糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症。可使醛固酮分泌减少，血压下降，血钾上升。2周后临床症状改善。

　　2.3.7.双氯苯二氯乙烷

　　2.3.8.其他：有报道，赛庚啶和大剂量酮康唑也能使醛固酮分泌减少，其长期疗效仍有待于观察。

　　2.4.治疗注意事项

　　手术无效或不能手术的病例，可服用螺内酯治疗。但长期服用时男性可出现乳房发育、阳痿，女性出现月经不调等不良反应。也可试用氨苯蝶啶治疗，但药物治疗不能代替手术切除腺瘤。