EB病毒感染与鼻咽癌的病因

　　1.病原学：

　　EB病毒是一类特殊的人类疱疹病毒，其宿主谱极窄，只能感染人类和某些动物，属DNA病毒，由烈链DNA(约170kh)组成，其中有多个重复序列。研究发现EB病毒除了与NPC的发生有关外，病毒还是传染性单核细胞增多症的病原体，并且与Burkitt淋巴瘤亦有密切关系。EB病毒感染与NPC发生有关的依据如下：

　　1.1.体外实验已经证明EB病毒感染B淋巴细胞后.能促进静止期B淋巴细胞持续增殖.成为增殖的类淋巴母细胞株。将NPG活检组织进行体外培养亦可获得带EB病毒的类淋巴母细胞株，证明NPC组织确已感染了EB病毒。

　　1.2.NPC患者血清中存在高滴度的抗EB病毒抗体。研究发现与EB病毒增殖周期有关的抗原有：早期抗原(EA)，属非结构抗原，在EB病毒感染时最早出现。其在DNA复制、病毒基因和抗原的修饰加工等方面起重要作用;壳抗原(VCA)为结构抗原，位于胞核和胞浆内，届病毒诱导的晚期抗原;膜抗原(MA)与VCA同属依赖病毒DNA复制的晚期蛋白，可诱导中和抗体产生。因此，MA可用以发展EB病毒亚单位疫苗;核抗原(NA)，属非结构抗原，位于核内，与细胞DNA结合;另外还有直接早期基因蛋白BILF-1等。在大多数NPC血清中可测到高滴度抗这些抗原的抗体，尤其是VCA更具有特异性及灵敏性。初诊NPC患者血清中VCA-IgA抗体阳性率达90%，且滴度高，随着病情的进一步发展，抗体滴度也呈上升趋势。NPC患者放疗后抗体滴度逐渐下降直至转阴。放疗后复发者抗体滴度又上升。临床还发现有些患者在病理切片证实为NPC前数月甚至数年，检测患者血清中就发现有高滴度的VCA IgA抗体存在。我们曾遇到1例患者长期血清VCA IgA抗体阳性，滴度为1：40以上，多次鼻咽部活检为慢性炎症，随访4年后活检证实为NPC，后经放疔后VCA IgA转阴。而头颈部其他恶性肿瘤及正常人血清中抗EB病毒抗体阳性卑很低(10%左右)。而且抗体滴度也很低，从而提示血清中抗EB病毒抗体升高是NPC患者的特征。目前临床上已将检测NPC患者血清抗EB病毒抗体作为NPC诊断和监测预后的指标。除了血清中存在高滴度的抗EB病毒抗体以外，NPC患者唾液中也可测到抗EB病毒抗体。这些都是EB病毒与NPC密切有关的有力证据。

　　1.3.NPC组织中可检测出EB病毒基网及基因产物。研究发现，几乎100%未分化NPC组织中存在EB病毒基因及基因产物，并以病毒潜伏膜蛋白(LMP)、病毒核蛋白(NA-1)的表达为特征。已经证明LMP是唯一具有癌基因功能的EB病毒基因产物，EBNA-1则可能是EB病毒处于潜伏维持状态，在病毒DNA复制过程中发挥作用。在头颈部其他恶性肿瘤及正常鼻咽组织中很少检测到EB病毒基因及基因产物。游绍进等应用分子病理学结合体视学，原位定量方法观察了NPC组织中EB病毒拷贝数，结果发现低/未分化NPC中存在高拷贝数的EB病毒基因(104.3+0.1)拷贝/细胞，非NPC组织中EB病毒拷贝数均低于12拷贝/细胞。除了在NPC患者组织中可检测到EB病毒基因外，在NPC患者外周血细胞中也可测到EB病毒基因片段，但所有研究均发现只有低/未分化NPC组织可检测到EB病毒基因及基因产物，高分化鳞癌及腺癌组织中很少检测到EB病毒基因及基因产物。提示低/未分化NPC的发生可能与EB病毒的感染有关，而高分化鳞癌及其他病理类型的NPC可能与物理化学等其他因素有关，有待进一步研究。

　　1.4.患者血清中存在高滴度的EB病毒特异性DNA酶(EBV-DNase)抗体。cheng(1980年)首先利用EBV DNA酶检测NPC血清中相应的抗体，发现94%NPC患者血清中存在高滴度抗体。其后许多研究者用不同来源的EBV-DNase推测NPC血清中的抗体，得到了同样的结果。EBV-DNase的出现提示EB病毒处于病毒的增殖周期，其在受染机体内的含量高低直接反映病毒复制的话跃程度，为此临床上已将检测EBV-DNase抗体作为NPC诊断指标之。

　　1.5.用含有EB病毒的细胞体外感染鼻咽上皮细胞后，发现受感染的上皮都表现有生长快、多形性明显及桉分裂象多见等生长和形态学方面的特征。将EB病毒接种于猴内可诱发致死性恶性网状细胞增多症。

　　根据以上几点认为EB病毒感染与NPC的发生有密切关系。

　　2.流行病学：

　　NPC最常见于中国南方各省(包括广东、广西、湖南、江西等省)及东南亚一些国家。广东以珠江三角洲和西江流域的广州、佛山、肇庆地区为NPC高发区。以中山县为例，发病率为14.68/10万人：在欧洲、美洲、大洋洲和拉美国家NPC则很少见，其发病率为1/10万以下。NPC以黄种人发病率最高，黄种人中以中国人发病率最高，其次是马来西亚人、印度尼西亚人、泰国人及越南人。男性发牛NPC者多见，男性发病率约为女性发病率2—3倍。在中国40—50岁为NPC高发年龄组，以后逐渐下降，青少年少见。在中国NPC年平均死亡率，男性为2 49/10万人。女性为1.27/10万人，南方5省年平均死亡率为4 35/10万人。

　　3.发病机制和病理：

　　3.1.在世界各地EB病毒感染较普遍，尤其是在NPC高发区EB病毒感染更加普遍，并和NPC发病率正相关。据统计我国90%以上的人群在3—5岁时都已感染过EB病毒，30—35岁年龄组EB病毒感染仍较高。EB病毒感染人体后，EB病毒DNA大多数以环状DNA游离体形式存在，常在宿主中形成长期潜伏性感染，少数EB病毒DNA整合于宿主细胞DNA中。然而EB病毒DNA以何种途径进入宿主细胞。如何整合于宿主细胞DNA，又如何导致宿主细胞发生恶性转化，这些关键性问题尚不清楚。研究已经表明，B淋巴细胞存在EB病毒受俸，它是一种Mr为1.45×10^4的糖蛋白，由胞外、质膜及胞内3部分组成，EB病毒是经过受体途径进入B淋巴细胞。最近有人观察到，除NPC外，痛旁上皮、非典型性增生上皮或间质淋巴细胞等细胞核内也有EB病毒核抗原，这表明EB病毒首先是感染了上皮细胞，并整合到细胞的DNA中，在某些条件下，细胞转化并发展为NPC。关于EB病毒如何进入上皮细胞，是通过细胞表面EB病毒受体途径进入宿主细胞，还是与携带EB病毒基因的B淋巴细胞发生融合导致EB病毒转输人宿主细胞DNA中.尚未明确。早期有细胞融合学说，即EB病毒通过感染的B淋巴细胞与鼻咽上皮的融合作用.而进入鼻咽上皮。现在又倾向受体学说，即EB病毒通过与受体结合而进入并感染上皮细胞。近年来发现在腮腺、咽部及子宫颈外口上皮细胞表面都存在有类似EB病毒受体的结构。进一步研究证明，EB病毒通过与鼻咽上皮CR2/CD21的结合而进入并感染上皮细胞。EB病毒感染又如何整音于宿主细胞的DNA中呢?近年有关EB病毒基因结构与生物学活性的研究取得很大的进展，应用限制性内切酶BamHl切割，将EB病毒切成39个片段，其中w片段可能是EB病毒DNA整合到宿主细胞DNA的连接部分，EB病毒DNA通过w片段整合到宿主细胞DNA某一特定区域后，可能引起该区域癌基因的激活和(或)抑癌基因的失活。从而导致细胞发生转化。研究发现NPC病人3号染色体短臂基因的两个特殊位点持续丢失，可能与EB病毒诱导基因突变有关。

　　EB病毒进入宿主细胞后，多数情况是以潜伏状态长期存在而不致病，只有在某些条件下，如免疫功能低下或某些化学因素的诱导(如丁酸、巴豆油等)，使得EB病毒再次大量地表达，并且大量EBV DNA。克隆片段整合到宿主细胞DNA上，使宿主细胞发生转化，最终导致癌变。研究证明单独EB病毒不能引起永生化上皮形成肿瘤，只有佛波酵协同作用下，才能使永生化上皮细胞形成上皮细胞癌。将EB病毒感染的人胎儿鼻咽黏膜移植到裸鼠皮下，在促癌物的协同下亦能成功地诱导出人鼻咽恶性淋巴瘤和未分化癌。周此，NPC的发生不是单一因素的作用，而是综合作用的结果。

　　3.2.NPC的病理分类尚未统一，目前普遍将其分为4型。

　　3.2.1.高分化NPC 包括高分化鳞癌和高分化腺癌，这一类型NPC在临床上较为少见。

　　高分化鳞癌：大部分癌组纵可见细胞间桥和角化物，核分裂少见。癌巢内有较少淋巴细胞浸润。

　　分化腺癌：癌组织中可见大量腺腔形成，且大部分为高分化癌的结构。

　　3.2.2.低分化NPC 包括低分化鳞癌、泡状核细胞癌及低分化腺癌，临床上以低分化鳞癌最常见。

　　低分化鳞癌：癌组织中可见极少数量的细胞间桥和角化。癌细胞核深染内含较多的染色质，核仁肥大且多见，癌巢与间后的分界线较清楚，癌巢中可见数量不等的淋巴细胞浸润，间质中伴有数量不等的浆细胞浸润。癌组织大多呈浸润性生长。

　　泡状核细胞癌：癌细胞胞界不清楚，呈合体细胞群，核多呈圆彤或椭圆形，核内染色质稀少，呈现空泡状，核内可见一个或多个肥大而畸形的核仁。泡状核细胞癌之间，可见数量不等的淋巴细胞浸润，癌巢周同有浆细胞浸润。

　　低分化腺癌：癌组织见到极少数的腺腔形成，大部分为未分化癌的结构。

　　3.3.未分化癌：癌细胞分化程度很差，癌组织中找不到细胞间桥和角化。癌细胞多呈小圆形或小梭形，胞浆少，核深染，癌巢周界小清楚。

　　3.4.其他：黏液表皮样癌、囊性腺样基底细胞癌等比较少见。