【临床分证】
按脏腑辨证和八纲辨证方法，本病临床可分为肾气虚证、肾阳虚证、肾阴虚证、湿热下注证4种。脾肾阳虚证和肝肾阴虚证可作为兼证处理。
(一)肾气虚证
本证多由禀赋素弱(或不足)，或久病及肾，或房劳过度，肾气不充而致肾气亏虚。出现以腰膝酸软、性欲低下、射精无力或鸡精早泄为主要表现的证候。
1.临床表现
(1)主症;①腰膝酸软;②性欲淡漠，或射精无力，或鸡精早泄。
(2)次症：①耳鸣失聪，头晕健忘;②神倦乏力、气短自汗;③小便频数，夜尿量多。
(3)典型舌脉：舌质淡，苔薄白，脉象细弱。
2.辩证分析 腰为肾之府，肾主骨生髓通于脑，开窍于耳。肾虚则腰膝酸软、头晕耳鸣健忘。肾藏精，主生殖，肾气不足故性欲不高，射精无力。肾虚固摄无力，故一交即泄。肾与膀胱相表里，肾虚则膀胱失约.故小便频数，夜尿量多。舌淡苔白脉细弱乃为气虚之征。
3.诊断要求 凡具备主症并见次症1项及典型舌脉者，即可诊断为本证。
4.论治法则 益肾养精。
5.方剂选要
(1)优选方剂：生精种子汤，又名生精种玉汤。方中淫羊藿、川续断、菟丝子温肾壮阳，鼓舞肾气，以提高生精功能;何首乌、枸杞子、桑棋补肝肾之明，为生化精血提供物质基础;覆盆子，五昧子固肾摄精，有养精蓄锐之意;用车前子泻肾中之虚火，以防助阳生热之弊;因精血同源，故用黄芪益气、当归养血，使气血充盛，肾足精生，则可玉种蓝田，故名生精种玉汤。该方不仅可治疗死精子症，而且亦可治疗肾气虚弱而致的精少症。
(2)备用方剂：庆云散。方中菟丝子、覆盆子、五味子、紫石英、桑寄生皆可入肝肾。菟丝子、紫石英偏于温补壮阳、鼓动肾气，覆盆子、五味子偏于固肾温精，桑寄生即可强腰膝又能养血益精，天雄(乌头无幼根者)补下焦之元阳，以助益肾之药力，更使肾精易于生发;白术健脾益气，固表止汗;天冬润肺滋肾，石斛养胃生津。以防温燥之药伤津。
6.中成药选介
(1)五子衍宗丸：方中枸杞子、菟丝子补肾益精为主药，且菟丝子不仅益阴且能扶阳，阴阳双补，温而不燥。补而不滞;覆盆子、五味子固肾摄精，车前子可泻肾中虚火，以防阴虚而火浮.诸药配合，具有补肾益精之功能。
(2)男宝(补肾腔囊)：本方以人参大补元气，益气健脾，宁神益智;鹿茸、海马补肾生精;阿胶滋阴补血;驴肾、狗肾为血肉有情之品，以脏补脏，取其同类相求之意。
(3)海马补肾丸：是方用人参、黄芪、茯苓益气健脾;当归、熟地黄补血养阴;枸杞子、驴肾，鹿筋、补骨脂、核桃仁、鹿茸、蛤蚧尾、海狗肾、花鹿肾，对虾等补肾助阳，生精益髓;山茱萸补益肝肾，收敛固摄;虎骨强筋壮骨。诸药合用，共起补肾强健之效。
(4)毓麟珠：本方较女用毓麟珠(《景岳全书》)多4味药。方中巴戟天、鹿角胶、鹿角霜、杜仲、菟丝子、胡桃肉补肾气以填精;熟地黄、枸杞子、山茉萸滋阴填精;川花般人督脉，补肾阳，怀山药既可健脾，又可益肾填精;川芎、白芍、当归补血;人参、白术、茯苓、炙甘草补气。全方既可补肾气，又可滋肾阴，兼以补气养血，故治死精于症有较高疗救。
7.针灸疗法 取穴：肾俞、关元、三阴交，每次取3～5个穴位，留针15分钟，隔月1次，10次为1个疗程。上述穴位亦可采用灸法，即点燃艾绒(艾条)直接或间接熏灼上述穴位，可以调整身体功能的平衡而达到治疗死精的目的。此{击具有温通经脉.除寒祛湿、促使性机能旺盛的作用。一般每次选1～2个穴位，每穴灸10分钟左右。
8.推拿疗法 对肾气虚衰而致的死精子症患者，可选用脐旁横摩法、下腹横摩法、揉命门法等。
(1)脐旁横摩法：用手掌或食指、中指、无名指指面附着于脐旁，有节律地横向抚摩，每分钟120次。
(2)下腹横摩法：用手掌或手指指面附着于气海、石门、关元穴，有节律地横向抚摩，每分钟120次。
(3)揉命门法：用手掌大鱼际、掌根部分或手指罗纹面部分，吸定于命门穴，做轻柔缓和的回旋揉动。一般速度，每分钟120～160次。
9.饮食疗法
大枣20g，生山药30g，黄精20g，羊睾丸1对，母鸡1只(去毛，去五脏，洗净)。将上药装于鸡膛内.大枣去核，切成小块、置锅内加水适量，文火煮烂。去药，食鸡肉、羊睾九和大枣，2～3天吃完。连食3～5只鸡为1个疗程。
10.验案选粹 贾某，男，35岁。结婚6年未育。自述性欲略低，有时腰痛。化验结果，精液液化时间正常，精于数1.36亿/ml，死精子占2/3，畸形者占34%，属肾虚证。处方：菟丝子9g，枸杞子9g，五味子6g，覆盆子9g，车前子9g，川续断15g，当归15g，淫羊藿15g，鹿角霜6g.内桂1.5g，熟地黄12g。水煎服。上方服15剂后症状好转，于10月28日化验，精液液化时间正常，精子数1.38亿/ml，死精占1/2(可见死精已较前减少).异常者占34%。继服上方6剂后，女方怀孕。于1年后足月顺产一男婴，重3750g。(引自：山东中医学院学报)
辨治按语
在死精子症中，肾虚证占绝大多数.但也有不少患者仅精液化验为死精于过多，而临床表现则无任何不适。对这些无证可辨者，亦可按肾气虚证治疗。
(二)肾阳虚证
肾阳虚证，亦名命门火衰证，本证多在肾气虚弱的基础上进一步发展而致命门火衰，阴寒内生，出现以腰膝酸软，畏寒肢冷，阳痿早泄为主要表现的证候。
1.临床表现
(1)主症：①形寒肢冷，面色咣白;②阳痿，精冷不育。
(2)次症：①腰膝酸软，眩晕，耳鸣;②精神不振，小便清长，夜尿量多。
(3)典型舌脉：舌质淡，质胖，苔薄白，脉沉细无力。
2.辨证分析 因肾阳虚衰，不能充分发挥其温煦形体、鼓动气血运行、振奋精神的功能，故形寒肢冷，面色咣白，精神不振。脉沉细无力。腰为肾府.肾生髓养骨.肾病则腰膝酸软无力。肾主生殖，肾病则性欲低下而阳痿早泄。阳虚则寒，故精冷。舌淡苔白，脉沉细无力等均为肾阳不足之征。
3.诊断要求
凡具备主症并见1项次症及典型舌脉者，即可诊为本证。
4.论治法则 温肾壮阳。
5.方剂选要
(1)优选方剂：加减羊睾丸汤。方中阳起石、淫羊藿、巴戟天、胡芦巴、仙茅温肾阳，强筋骨;菟丝子、川续断、枸杞子、鹿角霜入肝肾益精血。精液乃气血所化生，故以黄芪、当归补气养血，使气克血活，则精室盈满，山羊睾丸1对为引，同气相求，以益精填髓。全方具有壮阳益精、振奋气血之效。奉方除可治疗死精子症外，还可治疗不射精症和阳痿症。
(2)备用方剂：治死精方。方中柴狗肾、非菜子、蛇床子、菟丝子.补骨脂温肾壮阳，补精益髓;覆盆子、桑螺蛸，五味子、生山药益肾涩精缩泉;配当归养血以助生精之力。配盐知柏清热生津以制众多助阳药之燥性。
6.中成药简介
(1)菟丝子丸：鹿茸、菟丝子、肉苁蓉、山药补肾阳之虚，合附子以加强温肾助阳之力;乌药以行散膀胱肾间之冷气;配瓦味子，撮纳肾气，使肾气充足，摄纳有权;桑螵蛸、益智、煅龙骨、煅牡蛎、五味子固涩小便;鸡内金主治小便频遗，且可健脾胃消食积，有后天补先天之意。
(2)金匮肾气丸：本方以附子、肉桂为主药，故亦名桂附八味丸。附子、肉桂壮阳益火;由于阴阳互根，相互为用，若单用补其阳，不仅易伤其阴，且肾阳亦无所依附，故需配熟地黄、山药、山茱萸善滋阴药，以益阴摄阳，此即“善补阳者必于阴中求阳”之意，扶正不忘祛邪。故又用牡丹皮、茯苓，泽泻泄火利湿。以泄肾浊。如此阴阳协调，肾之功能自然恢复。
(3)右归丸：本方是由金匮肾气丸演化而来，金匮肾气丸去泽泻、茯苓、牡丹皮、山药、另增鹿角胶补肾助阳，菟丝子、枸杞子、杜仲补肝肾，平补阴阳。其在补肾阳方面比金匮肾气丸更胜一筹。适于肾阳虚弱所引起的诸症，加当归、鹿角胶补充精血，使肾精更易生发。
7.针灸疗法
(1)针法：取气海、关元、府舍、归来、肾俞、三阴空、复溜、命门等穴。方法：每次取3～5个穴位，隔日1次，10次为1个疗程。
(2)灸法：在上穴中每次选l～2个穴位.每穴10分钟左右。
(3)耳针疗法：取肾、膀胱、皮质下、内分泌、外生殖器，神门、尿道等耳穴。方法：每次取3～5个穴位，隔日1次，10日为1个疗程。
8.饮食疗法 羊睾丸l对，仙茅10g，巴戟天10g。将睾丸切开.二药研末放入睾丸内合好，置锅内蒸熟，分4～6次服完。服3对羊睾丸为1个疗程。每天2次，每疗程间隔5天。可连服3个疗程。
9、验案选粹 何某，男，35岁，婚后6年无子。性欲低，性生活10天左右一次，勃起不坚，射精无力，有时阳痿不举，畏寒肢冷，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色咣白，舌淡苔白。脉细无力，以往查精液3次，精子成活率均在10%左右。诊断为男子不育症、死精子症，证属肾阳虚型。治宜温肾壮阳，方用羊睾丸汤加减：阳起石30g，淫羊藿15g，巴戟天、胡芦巴、仙茅，菟丝子、枸杞子、鹿角霜各9g，川续断15g，黄芪30g，当归12g，山羊睾丸1对为引。将羊睾丸煮熟食之，以汤煎药，每日服1剂。上方服10剂后性欲增强，射精有力，服30剂后诸症悉除，精子成活率达65%，其妻随即怀孕，生一女婴。(引自：李广文医案)
辨治按语 脾阳根于肾阳，肾阳不足，不能温煦脾阳，终致脾肾阳虚，故本证可演变为脾肾阳虚证。临床表现除上述肾阳虚证外，尚有食欲不振，面黄少华，或脘腹胀满，或大便溏薄等。治宣在温补肾阳的基础上酌加黄芪、党参、白术、茯苓、陈皮、白蔻，砂仁、甘草等健脾补气之品。
(三)肾阴虚证
本证为房劳内伤，久病及肾，或温病后期，热极伤阴，而致肾阴亏损所产生的一系列症状的总称。
1.临床表现
(1)主症：①耳鸣，腰膝酸软;②五心烦热，盗汗，口干咽燥。
(2)次症：①足跟痛;②遗精;⑧头晕耳鸣。
(3)典型舌脉：舌质红，少苔或无苔，脉细数。
2.辨证分析
肾阴亏虚不能生髓充骨养脑，故头晕耳鸣，腰膝酸较或足跟痛;肾阴不足，虚热内生，故见五心烦热、两颊红赤、口干咽燥、失眠盗汗;肾阴虚，虚火灼精，故精液黏稠，死精子量多而不育;热扰精室而遗精;舌质红、脉细数均为阴虚内热之象。
3.诊断要求 具备主症并见次症l项及典型舌脉者，即可确立本证之诊断。
4.论治法则 滋补肾阴。
5.方剂选要
(1)优选方剂：死精1号方。方中知母、黄柏、生地黄、白芍滋阴泄火;丹参、赤芍、当归活血化瘀;金银花、蒲公英、生甘草清热解毒;川续断益肾填精。药理研究证明，此方有较强的抑菌作用，可使前列腺炎及精囊炎迅速消除。因死精与维生素E的缺乏有密切关系.而川续断含有丰富的维生素E。当归有抗维生素E缺乏症的作用，故此方治死精有较好的疗效。
(2)备用方剂：液化汤。方中知母、黄柏、生地黄、熟地黄、连翘滋阴清热解毒;丹参、牡丹皮、赤芍活血祛瘀;天冬、花粉、白芍增液生津;茯苓、车前子渗湿利水，使热邪从小便而出;淫羊藿助阳以温化，并防寒凉之冰伏;生甘草泄火解毒，调和诸药;知母、黄柏因有降低性神经系统兴奋的作用，使性欲减退。适当减少性生活，使生殖器官的充血水肿之炎症状态得以改善，有利于前列腺炎的治疗。为防止性欲减退太过，可用淫羊藿之量加减调节。性欲太低者用淫羊藿15～30g，该药可使精液量明显增加而提高性欲，这是知母、黄柏配淫羊藿的妙处。本方治疗死精于症合并精液不液化者最为适宜。
6.中成药选介
(1)大补阴丸：本方是滋阴降火之典型方剂。方中所用诸药都属滋阴降火补肾填精之类，故名大补阴丸。黄柏、知母皆届苦寒之品，二药同有较强的泄火作用，本方用之取其泄火以保存阴液，这是清源的一面;熟地黄大补肾阴而生血;龟甲、猪脊髓都属血肉有情之品，填精益髓力较强，是培本的一面。朱丹溪制定本方的原意是基于他的阴常不足，阳常有余，宜常养其阴的理论。对于以阴虚火旺为临床特征的诸症均可使用。
(2)首乌片：主药何首乌，苦甘微温，入肝肾二经，能滋补肝肾，养血益精。《本草纲目》云：“本品养血益肝，固精养肾，强筋骨，乌须发，为滋补良药。”
(3)滋阴种子丸：方中知母、黄柏清热泻火;生地黄、熟地黄、桑椹、何首乌、菟丝子、枸杞子滋肾阴益精血;五昧子、于山药生津固精;天冬、麦冬滋阴生津润燥;川牛膝活血通络，引药下行;黄精益气养阴;白茯苓、柏子仁养心安神。诸药共奏清热泄火、滋阴填精之效。
7.针灸疗法 取穴：肾俞、膀胱俞、三阴交、关元。方法：中、强刺激，隔日1次，10次为1个疗程。刺关元时针尖向下，使针感传到外生殖器。
8.推拿疗法
(1)下腹摩按法;以拇指或手掌部按摩下腹部气海、石门，关元穴位，并逐渐用力捻动，既摩且按，按而留之。横摩骶法：用手掌掌面或食指、中指、无名指指面附着于骶骨棘突周围。有节律地横向抚摩，每分钟120次左右。
(2)按神门法：以拇指按神门(手少阴心经穴位，仰掌，腕后横纹头、大筋尺侧屈腕肌腱内侧凹陷处)，逐渐用力深压，按而留之5～10分钟，每日l～2次，10次为1个疗程。
9、气功疗法 以练意为主，加强入静的锻炼。常用的人静法有默念法，数息法、意守丹田法等，以意守丹田法最为适用。每晚睡前采用坐姿或仰卧式，气沉丹田，从而排除杂念，达到人静状态。
10.饮食疗法 生山药50g，枸杞子10g，集椹15g，加粳米30g，如精液有红细胞，可加入土茯莓末15g，每日煮粥温服。
11.验案选粹 白某，男，工人。由沈阳来济南就诊。自述结婚5年来育，婚前有手淫史，婚后性交频繁。之后出现尿频、尿急、尿痛，有时晨起发现尿道外口为分泌物所粘合。在当地诊断为前列腺炎，经中西药治疗好转。但精液化验液化时间延长.精子100%死亡。前列腺液检查，白细胞每高倍视野10个以上，磷脂小体减少。以往有烟酒嗜好。大便干，小便黄，舌质红，苔少，脉细数。诊断：原发性不育症、死精子症。证属肾阴虚火旺。治宜滋阴清热泄火，佐以活血祛瘀。方用死精1号：金银花、丹参各30g，生地黄、蒲公英、川续断各15g，当归12g，知母、黄柏、赤芍、白芍、生甘草各9g。水煎服。每日服1剂，连服3日停药1天。2个月后复查精液，液化时间1小时，精子活动率70%。又连续化验3次成活率均在70%以上。后生一男孩。(选自李广文医案)
辨治按语 肝肾同源，故临证时肝肾阴虚常同时并见。其临床表现，除有上述肾阴虚证外，尚有视物昏花或雀目、筋脉拘急、爪甲枯脆等。肝肾阴虚证，有肝阴虚导致肾阴虚者，有肾阴虚导致肝阴虚者.临症应视其先后，调治有所侧重。
(四)湿热下注证
本证多由平素过食膏粱厚味.辛辣炙博之品，脾胃积滞损伤，脾不健运，痰湿内生，郁之化热，下注精室而出现死精过多，不育，头晕身重，肢体困倦，或精稠不化，或性功能减退为主要表现的证候。
1.临床表现
(1)主症：死精超过40%以上，不育。
(2)次症：头晕身重，肢体困倦，神疲气短，少腹急满，或性功能减退，或精液黄稠有异味或黏稠不液化。
(3)典型舌脉：舌苔薄黄，脉弦滑。
2、辩证分析 平素多嗜食辛辣或膏粱厚味，脾胃受损，痰湿内生，则头晕身重，肢体困倦，神疲气短，少腹急满;痰湿郁久，化成湿热，下注精室则精液黄稠有味或黏稠不液化，致死精过多而不育，湿热侵扰宗筋而性功能减退而举尔不坚。舌苔薄黄，脉弦滑为湿热下注之象。
3.诊断要求
凡具备主症并见次症某一项及典型舌脉者，即可诊断为本证。
4.论治法则 清热利湿，解毒清浊，生精益肾。
5、方剂选要
(1)优选方剂：清热利湿生精汤。方中金银花、连翘、蒲公英、红藤清热解毒、消痈散结，贝母苦甘微寒，清热化痰，白术、山药除湿益气、补中补阳，泽泻、车前子甘寒泄热清浊，利水渗湿，黄柏、龙胆草清热祛湿，泻火解毒，穿山甲(代)味成微寒，通经络而消痈肿，紫河车益气养血而补精.生甘草补脾清热，调和诸药。各药相伍，共起清热利湿生精之效。
(2)备用方剂：自拟清热化湿汤。方中土茯苓、蚤休、黄芩、黄连、黄柏、车前草清热解毒、利湿泻火}生地黄、牡丹皮滋明清热凉血;淫羊藿、巴戟天、菟丝子补肾填精以助精旺;生甘草清热解毒、调和诸药。全方相伍清热化湿、补肾填精，以达增强精子活力之功效。
6.中成药选介 分清止淋丸。方中以术通、滑石、车前子、泽泻清热泻火利尿通淋浊为主;辅以茯苓、猪苓利水渗湿，佐黄芩、黄柏、栀子清泻下焦湿热，配大黄下行通便，以助清热功效，知母滋阴清热，甘草和中解毒，全药合用，具有清热泻火，渗湿和尿作用。每服6g，日服2次，每次用鹿角胶10g溶化冲服，对湿热下注死精症有效。(引自：黄海波临床经验)
7.针灸疗法
取中极、阴陵泉、三阴交、中髋穴。毫针刺用泻法。三阴交先泻后补，留针10～20分钟，每日1次，7天为1个疗程。
8.饮食疗法
鱼腥草泽泻猪肺汤(黄海波药膳秘方)。
配料：鱼腥草30g，泽泻20g，猪肺300g，花椒、大料、精盐各适量。制法：①将猪肺切成小块放入沸水中焯去血水。②将鱼腥草，泽泻，猪肺同故入沙锅内。加入花椒、大料各少许，精盐适量，加水煮至猪肺熟起锅。吃法：吃肺肉喝汤。功效：清热利湿。
9.验案选粹 苏某，男，32岁，2001年3月16 日初诊。结婚4年未育。精液化验结果：精液量3.2mI，色黄精稠有刺鼻异味，精子计数;5600万/ml，精于活动率：100%死亡。伴有神疲气短，肢体困倦。头晕纳差，溲黄短少，舌红苔薄黄而润，脉弦滑。证属：湿热下注，湿邪浊精而不育。治则;清热利湿.解毒精浊。方：清热利湿生精汤。药用：金银花15g，连翘15g，蒲公英15g。贝母12g，红藤20g，白术12g，山药10g，泽泻10g，车前子10g(布包)，黄柏10g，龙胆草10g。穿山甲(代)10g，紫河车20g(冲服)，生甘草6g。水煎服，每日1剂。连服30剂后复诊上症明显好转，但诉纳差腹胀，原方金银花、连翘、蒲公英改为10g，黄柏6g。精液化验：精子活动率25%。守方再进30剂。诸症消失，神佳体健，化验结果：精于活动率65%，液化良好，其他各项指标均正常。继服原方2个月余，其妻怀孕，次年随访生一健康男孩。(引自：黄海波医案)
辩治按语 湿热下注证，其致病特点以湿邪为主，其一湿性重浊。可见沉重感和秽浊证候表现，湿邪侵袭，清阳不升，浊阴不降，治之应酌情选加白术、山药健脾除湿佐之。其二湿性黏滞。表现有黏腻和停滞的征象，症状上是黏滞而不爽，如精稠不化。精液黄而稠等。因其性黏滞治疗较慢，故嘱患者勿急而躁，坚持治疗方可收效。其三湿邪易阻气机。湿为有形之邪，侵及人体，滞脏腑经络，阻碍气机等症状，临床经验，治疗时应加其性善窜之药穿山甲(代)可增强疗效。其四易伤阳气，湿为阴邪。最易损伤阳气，脾为湿土，赖阳气以得运化，湿伤脾胃，以致脾阳不振。故在清热利湿的基础上酌加淫羊藿、巴戟天、菟丝子、紫河车等补阳之品。湿邪化热和湿性下趋是湿邪致病特点二。故湿热下注精室扰精、腐精和伤精是本证主要病机，故本证死精症治疗立法以清热利湿为主。
