脱囊的治疗

　　【临床分证】

　　本病按其病理变化可分为初、中、后三期。初期湿热壅阻，中期湿火毒邪弥漫气分，内人营血，后期气阴两虚，余邪留滞，肌生肉长，渐趋愈合。临证时按病因、卫气营血辨证，大体上可分为湿热下注、气营两燔、气阴两虚三种证候论治。

　　1.湿热下注证(初期)：本证由湿热壅阻于囊，以湿热症状为主，属本病初期的一种证候。

　　1.1.临床表现

　　1.1.1.主症：①阴囊突起剧痛;②阴囊肿硬、灼热、掀红、光亮，或有水疱。

　　1.1.2.次症;①身热不扬;②胸闷欲呕;③小便短少，口渴不欲饮，大便干燥。

　　1.1.3.典型舌脉：舌红苔黄腻，脉滑数或弦数。

　　1.2.辩证分析 湿热壅阻，阴囊脉络阻滞，不仅气血凝滞，且肝不能疏泄前阴，则生剧痛;湿热化火，营气不从，则掀肿而热;湿盛者则生水疱;湿热着于肌表，症见身热不扬，上泛则胸闷欲呕，下趋膀胱则小便短少。舌红、苔黄腻、脉滑数，皆属湿热之证。

　　1.3.诊断要求 凡具主症①、②并见次症任一项及典型舌脉者，即可诊断为本证。

　　1.4.论治法则：清热刺湿，解毒消肿。

　　1.5.方剂选要

　　1.5.1.优选方剂：龙胆碍肝汤加减。细析本方，不仅肝经湿热下注可治，肝经实火之证亦投之辄效，故用于本病初发颇为中的。方用龙胆草大苦大寒为主，合苦寒之栀子、连翘、黄连，入肝泻火;配伍当归、生地黄养血疏肝;黄芩人少阳兼清胆火;泽泻、木通、车前子利尿渗湿，甘草调和诸药。肝火甚者可入芦荟、大青叶等。毒重者可加苦参、板蓝根、紫花地丁之属;湿重者可入半边莲、马齿苋等品。

　　1.5.2.备用方剂：①清肝利湿汤。方中金银花、连翘、板蓝根、紫花地丁清热解毒;赤芍、牡丹皮凉血;车前子、黄柏、牛膝、泽泻利湿清热，诸药配伍，清热解毒、凉血利湿并具。本方偏于解毒利湿，热重者当酌加龙胆草、黄芩、栀子等品。②清热除湿汤。龙胆草清利湿热，白茅根、生地黄、紫草清热凉血，大青叶、金银花、黄芩清热泻火解毒，六一散、车前草除湿利水。大便秘结者可加大黄。③仙方活命饮加减。龙胆草、金银花、黄芩等清肝泻热、燥湿解毒;防风、白芷等宣发营卫散邪消肿;当归、没药、芍药，夫花粉、穿山甲(代)等活血解毒，通络散瘀。

　　1.6.外治疗法

　　外用马齿苋、龙胆草、黄柏、苦参各30g，煎水洗涤或湿敷患部，每日2～3次。如意金黄散(膏)外敷局部，日换一次，并用阴囊托带托起阴囊。

　　2.气营两燔证(中期)：本证因湿火毒盛.弥漫气分，内入营血，不仅局部腐坏严重，且全身出现气营两燔症状为主，属本病中期的一种证候。

　　2.1.临床表现

　　2.1.1.主症：①阴囊腐坏，或局限于一处，或蔓延全囊，其色紫黑;②溃破流脓样血水，气味腥臭;③高热寒战，恶心呕吐;④神昏谵语。

　　2.1.2.次症：①囊皮全脱，睾丸裸露;②高热汗出，气粗口渴;③高热不退，入夜尤重，心烦不寐;④小便短赤，大便秘结。

　　典型舌脉：舌质红或红绎，苦黄厚而干或起芒刺，或少苔，脉洪数或细数。

　　2.2.辩证分析 毒火湿热猖狂，营血阻滞，热盛则肉腐。故阴囊腐坏甚剧，1～2天可蔓延至仝囊，甚可至腹壁，乃至腋下者亦有之;火毒弥漫气分可见高热汗出、气粗几渴之症;内陷营血.则有心烦不寐，高热不退，人夜尤甚;陷入心包，则神昏谵语。因湿毒火邪人气侵营，故见气营两燔症状，或以气分症状为主兼见营血病状反应，或以营血证候为主，兼有气分症状，或两者同时并见而_无轻重、偏胜之别。舌脉之变化，亦随病机转化而改变。但舌红而干(或红绛)、脉数(或洪数，或细数)都是基本的反应。

　　.3.诊断要求 具备主症①、②、③并见次症任一项及典型舌脉;或主症①、②、④并见次症任一项及典型舌脉者.皆可诊断为本证。

　　2.4.论治法则 解毒凉营。

　　2.5.方剂选要

　　2.5.1.优选方剂：①解毒凉血汤加减。本方清营、凉血、解毒，主治气血两燔、毒热炽盛之证。方中重用生石膏，以清气分之热，且先用之煮水，去渣再煎群药，清热之力尤宏;栀子、黄连、金银花清热解毒，与石膏配伍，更增解毒之功;牛玳瑁清热凉血，解毒定惊;生地黄、天花粉、白茅根、莲子心凉血养阴清心。本方主治气营两燔而营热偏重者，故制方主旨在清心凉血。②解毒清营汤。金银花、蒲公英、川黄连、栀子、连翘清热解毒;生地黄、白茅根、牡丹皮、赤芍、茜草根养阴凉血;生玳瑁凉血清心解毒;绿豆衣善退气分之热，清热而不伤正。和大队清热解毒之品同用，解热效果尤著，故本方偏于解毒热，主治气血两燔，而气分热重者。用时还可伍人紫花地丁、大青叶等;遇高热不退者可合紫雪丹，神昏谵语者可合安宫牛黄丸;抽搐、惊厥者可合至宝丹等。

　　2.5.2.备用方剂：黄连解毒汤，五味消毒饮、清营汤三方合用。黄连解毒汤长于苦寒直折火势，五味消毒饮功专解毒，清营汤善清营分之热，三方合用，功能清气解毒，凉营退热。凡疮毒内陷，而表现气营两燔证者皆可使用，不特脱囊。但临证应用时宜随症加减，如尿少者可加苡仁、白茅根;恶心、呕吐者可加枳实、竹茹;抽搐、痉挛者可加羚羊角、龙齿、石决明;高热、汗出、口渴，可加牛石膏、知母等。

　　2.6.外治疗法①本证局部腐坏，浸蔓成片，宜多处切肝畅通引流。但应防止误伤睾丸;②外用黄柏、黄连叶、女贞子叶各适量煎水，待温洗涤患部;③腐肉不脱者，可外用七三丹或银灰散(膏)外掺或外敷局部，促进腐肉脱落。

　　2.7.验案选粹 孙某，男，54岁，住虞城县贾赛公社。患者自述人院前6天，突然寒热大作，阴囊锨红肿胀，灼热剧痛，第2天皮色即转紫黑，继之腐烂，脓水淋漓，臭气难闻，在当地医院用西药治疗，未能控制，来我院求治，收住院治疗。检查：左侧阴囊皮肉已尽脱，睾丸外露，但睾丸未损伤，精神尚好，食欲略减。诊断：脱囊。以清肝解毒利湿为治则，选方龙胆泻肝汤加金银花、牡丹皮、赤茯苓各12g。配合西药土霉素口服。外治以五宝丹(注)撒于创面，用凡士林纱布及消毒敷料固定，每天换约一次。5天后疼痛基本消失，创面脓水减少，肉芽生长良好，右侧阴囊红肿消退。内服方政为：当归、川芎、白芍、生地黄、金银花、莲翘各9g，木通6g，车前子(另包)、赤茯苓、泽泻各12g，甘草3g，5剂后诸症较前明显好转，停服西药土霉素。又以托里消毒散去皂刺，加牡丹皮、泽泻各12g。8天后已近痊愈，回家调养(注：五宝丹由血力花、滴乳香各60g，轻粉30g，冰片6g，煅石膏120g组成，共研极细末，勿令泄气，备用)。

　　3.气阴两虚证(后期)：本证因疮毒内陷，耗伤气阴，而以虚为主兼夹余毒，创面渐趋愈合，属本病后期的一种证候。

　　3.1.临康表现

　　3.1.1.主症：①创面腐肉大部已脱，露出红色创面;②创面肉色淡红。新肉生长缓慢渗流少许津脂;③身倦乏力、面色不华、口干，头晕眼花。

　　3.1.2.次症：①创面淡白无华，或光亮如镜;②面色咣白，不思饮食;③创面上市少许脓苔，身有微热。

　　3.1.3.典型舌脉：舌质红而干，少苔，脉虚数无力。

　　3.2.辨证分析 本病湿毒火盛，陷入脏腑，久而耗伤气血;另则脓血溃流，亦伤气耗血.因脓腐所化，必由气血之故也。所以，无论创面的变化.或是会身表现，均是一派气阴两虚之候。严重者创面如镜，迟不长出新肉。舌质红而干，少苔，脉虚数无力，亦提示气阴两虚，尚未恢复。

　　3.3.诊断要求 凡具备主症①，③并见次症任一项及典型舌脉;或主症②、③并见次症任一项及典型舌脉者，皆可诊断为本证。

　　3.4.论治法则：益气养阴。兼清余毒。

　　3.5.方剂选要

　　3.5.1.优选方剂：托里消毒散加减。本方功能补益气血，托毒消肿，主治疮疡体虚邪盛，脓毒不易外达者，用治本证时宜减去皂角刺、白芷、桔梗、川芎，加金石斛、麦冬、玄参、生地黄等品，改托毒之剂为益气养阴之方。其中人参、黄芪、白术、茯苓益气健脾;当归、白芍、生地黄养阴和血，与金石斛、麦冬、玄参相伍，滋阴养液之力尤宏，甘草调和诸药。若身热口干者，人参改为西洋参，其清润益气作用更为显著。气阴虚甚者，尤其足老年人，可以之隔水蒸煮，频频饮之;一味金银花解毒清热，且不伤阴耗气，余毒重者可加蒲公英等，但苦寒伤胃之品则不宜用。

　　3.5.2.备用方剂：①八珍汤加减。该方由四物合四君组成，原主治气血虚弱，形体消瘦。肌肤萎黄无华，或虚热烦躁等症。用治本证时虽是可选之方，然宜做小小变动，如欲增本方之养阴解毒之功，可加金银花、玄参，熟地黄易为生地黄;一如欲生肌收口，除加重养血益气品之外，另可加黄芪等。用之得当，效如桴鼓。②圣愈汤加减。原方去川芎加玄参、天花粉、牡丹皮、金银花。方中党参、黄花补气，生地黄、白芍、当归、玄参滋阴养血，天花粉养阴清热;牡丹皮、金银花去湿热以防药毒复发。

　　3.6.外治疗法

　　阴囊皮肉有异丁他处，再生修复能力甚强，只要保持局部清洁，无需特殊用药亦能修复，古人于此亦有体验，即使睾丸裸露外悬也无大碍。一般可用生肌散或生肌玉红膏外掺或外敷创面，外用纱布盖贴。但必须先用生理盐水，或2%黄柏溶液，或紫苏梗煎水洗涤创面，每日换药一次。此外蜂蜜纱布、阿胶膏等亦可采用，不仅没有刺激作用，且有滋润营养作用，尤适宜于创面淡白无华，或光亮如镜者。

　　辨治按语 本病临床已属罕见。一旦发生，病势凶险，易于发生疮毒内陷证，不及时救治。常可致命。本文虽按早、中、后三期论治，仍不能概其全貌，特别是发生内陷者。所以关于中期论治，还宜参照“疽毒内陷”及“疗疮走黄”，此不赘举。