创伤性肩关节前脱位的治疗

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　　肩关节前脱位几乎都可用手法复位，极少数合并有骨折及血管神经损伤需探查处理者及陈旧性、习惯性者才需要手术处理。

　　1.手法复位：复位方法很多，应根据个人习惯及病情而定，介绍几种如下：

　　1.1.牵引推拿法：患者仰卧，一助手用布带经患侧腋部向健侧外上方牵引(或一助手套住胸廓向健侧牵拉，另一助手经腋下套住患肢向外上牵拉)，另一助手双手握患肢腕部，顺患肢体位方向牵拉，并徐缓做患肢内、外旋活动，逐渐内收患肢，肱骨头一般可自动复位。对不能自动复位的病例，术者用一手在腋下将肱骨头向关节盂内推动，即可还纳。

　　1.2.手牵足蹬法(Hippocratic法)：患者取仰卧位，术者站立于患侧，双手握住患肢腕部，将足跟部置于患侧腋窝，双手握患肢牵拉，以足跟部顶住腋窝作对抗牵引，并以足向外推挤肱骨上端。左肩部脱位时术者用左足，右肩脱位时用右足。用力持续牵引患肢，并逐渐内收、内旋、外旋患肢，即可复位。应用此法应注意：肩部肌肉发达或肌肉痉挛可造成复位困难，足跟应顶在胸壁与肱骨头间，而不应直接蹬踏胸壁，此法应用不当可造成肋骨骨折，特别是老年骨质疏松患者更易发生。

　　1.3.旋转复位法(Kocher法)：患者取仰卧位，术者立于患侧。一手把住患肢腕部，一手把住肘部，屈肘90°，沿肱骨长轴作持续牵引，先将上臂外展、外旋，然后将上臂内旋，将患侧手掌搭于对侧肩部即可复位。此法使用不当，有引起肱骨骨折者。肌肉发达者及老年骨质疏松者不宜应用。

　　2.复位后处理：脱位整复后，肩部饱满，方肩变为圆肩，与对侧外观相似;腋窝、锁骨下或喙突下扪不到脱位的肱骨头;患肢手掌放于对侧肩前部时，患肘内侧与胸壁可以接触(Dugas征阴性)。X线检查与复位前对照，证明肩关节已复位。

　　2.1.固定：上臂保持在内收、内旋位，肘关节屈曲90°，前臂横行，上臂自然下垂依附于胸壁，用纱布棉垫或纸垫放置于腋下和肘部内侧，隔开胸壁与上臂内侧皮肤，防止长期接触发生糜烂。用绷带将上臂与胸壁固定，然后用三角巾悬吊患肢前臂。

　　2.2.功能锻炼：固定期间鼓励患者进行腕和手部关节活动，肩部肌肉原位舒缩锻炼。必须防止上臂外旋，以便有利于关节囊破口的愈合。1周后除去绷带，保留悬吊之三角巾，开始练习肩关节伸屈活动，仍不可进行外旋、外展活动。循序渐进活动2周后，可去除三角巾，进行肩关节自主活动，辅以理疗、按摩。禁用一切被动强制活动。一般术后3个月肩关节功能可恢复正常。

　　3.切开复位：

　　3.1.手术指征：对新鲜性肩关节前脱位很少采用切开整复的方法，除非有以下情况方考虑手术：

　　3.1.1.肩关节前脱位合并神经、血管压迫症状者，应立即切开复位，缓解压迫，修复神经、血管损伤。

　　3.1.2.肩关节前脱位合并肱二头肌长腱向后滑脱，阻碍肱骨头回纳，经手法复位失败者。

　　3.1.3.肩关节前脱位合并肱骨大结节撕脱骨折，骨折块卡在肱骨头与关节盂之间，经手法复位失败者。

　　3.1.4.肩关节前脱位合并肱骨外科颈骨折，经手法复位失败者。

　　3.2.手术步骤：患者仰卧，患肩后垫以薄枕，全麻下进行手术。于肩前内侧做拐棍样切口，将皮瓣向外反转，显露三角肌与胸大肌沟处头静脉及三角肌的起点。在沟稍外处分离三角肌前缘的肌纤维，保留少部分肌纤维，与头静脉一并向内侧拉开。在锁骨及肩峰下1～2cm 平面处向外横行切断三角肌，至肩峰为止，将其向外侧反转，即可暴露出关节的前部。在喙突下切断喙肱肌及肱二头肌短头的肌腱，即可探查其深部的腋动脉及神经。外展、内旋肱骨头，显露三角肌与关节盂间的空隙，即原来肱骨头所在的部位，将肱骨头复位。将肱二头肌长头键复位，清除大结节骨折断端血肿及肉芽组织，勿损伤肩袖，将撕脱骨折块复位，用螺丝钉固定。最后依次缝合其肌肉、筋膜和皮肤。术后肩关节固定的位置和术后处理与手法整复者相同。3周后除去绷带，更换三角巾悬吊，逐步练习主动活动，4周后去掉三角巾，增加活动范围，辅以物理治疗，促进功能恢复。一般需要1/2～1年的时间关节功能才能基本恢复。

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