难治性心力衰竭的治疗

　　治疗

　　难治性心衰的治疗必须基于对心衰难治原因的充分认识，对可纠正的心衰病因和诱因进行积极处理，如争取合理的冠状动脉重建、室壁瘤切除、心瓣膜成形或置换等根本纠因性治疗。应预防感染、贫血、风湿活动及栓塞等，如已经发生者应进行彻底治疗或纠正。确属终末期心衰则应力图通过调整抗心衰用药、多管齐下，延长患者寿命以待心脏移植。

　　1.利尿药 应根据心衰的程度以及患者的年龄、血压及水电解质水平等，遵循个体化原则，采取停药、调换药物、调整剂量、联合使用两种利尿剂等方式，仍有望争取心衰症状的改善。若能排除低血容量所致尿量明显减少者，成人可用呋塞米(速尿)160～1000mg/d,分次口服或分次静脉注射，或静脉滴注。连续应用不宜超过2～5天。此种用法尤适用于伴有肾功能不全的难治性心衰。中等剂量呋塞米(速尿) (60～100mg/d)加大剂量螺内酯(安体舒通)160～320mg/d，分3～4次口服，用于容量负荷过重且尿量明显减少的顽固性心衰，通过呋塞米(速尿)和螺内酯(安体舒通)的协同利尿作用以及后者的抗醛固酮作用，常能获得心衰症状的改善。应注意只能短期应用，必须及时补钾、镁并监测血压以及心衰症状体征变化，老年患者尤其还应注意利尿过度而诱发栓塞性血管并发症，如脑梗死等。

　　2.洋地黄 难治性心衰患者对洋地黄毒性的敏感性增加，不宜寻求增加洋地黄用量以提高难治性心衰的疗效。有研究表明，中等剂量以上地高辛用量不比小剂量地高辛得到的血流动力学和自主神经功能改善程度高，而前者引起的地高辛不良反应和中毒发生率却明显增加。即使对于快速房颤的心衰患者地高辛用量亦不宜超过0.375mg/d。心衰性胃肠淤血严重，可能存在地高辛吸收障碍或服用地高辛困难时，可考虑改用相当剂量的毛花苷C(西地兰)或毒毛花苷K(毒毛旋花子甙K)静脉注射。

　　3.ACEI 临床表现及血肾素活性、血ATⅡ和去甲肾上腺素含量提示有交感肾上腺能神经活动和RAAS过度亢进的心衰患者，可试用较大剂量的ACEI或ACEI与β受体阻滞药联合治疗。氯沙坦为A型血管紧张素Ⅱ受体拮抗药，能特异性阻滞ATⅡ受体对抗RAAS过度活化，但不增加局部及循环激肽水平，副作用小，适用于老年中重度心衰患者。1997年结束的BLITE研究显示，氯沙坦具有与卡托普利(开搏通)一样的改善心衰症状作用，降低全因性死亡率作用和降低心源性猝死作用更为突出，副作用也显著低于对照组。应用时以小剂量起步，从口服12.5mg/d开始，逐渐加大剂量，较大剂量宜100mg/d。但亦有报道该药有使心室肥厚的副作用故尚需临床应用时密切观察总结经验。

　　4.非洋地黄类正性肌力药物 应参考心衰时的血压及有无明显的心动过速(心室率持续130～150/min)和其他心律失常(心房颤动、频发期前收缩、非窦性心动过速等)。有心动过速及其他明显快速心律失常时此类药物不宜使用。若需采用，则优选多巴酚丁胺，成人1～5g/(kg·min)间断静脉滴注，l～2次/d，可连续使用1周，或持续静脉滴注24～48h，不宜超过72h，间隔2～3天可重复进行治疗。整个疗程不宜超过2周。若低血压明显或并存肾功能减退时宜选用多巴胺。静脉给药困难的难治性心衰患者可以尝试多巴胺类口服制剂异波帕胺(Ibopamine)，该药口服后在体内被水解为甲基多巴胺(N-methyl dopamine)，可兴奋DAl和DA2受体，引起肾血管及其他外周血管扩张，正性心肌变力作用弱或缺如。心衰患者使用后可显著降低血去甲肾上腺素含量、肾素活性及醛固酮含量和活性，从而改善心衰症状，并能使患者的运动耐力增强。该药20世纪90年代初开始在欧洲一些国家试用，已经积累了一定经验。通常成人50～100mg口服，1～3次/d，主张短期使用。新近结束的PRIMEⅡ研究显示，中长期服用异波帕胺的严重心衰患者较安慰剂对照组的死亡率增加，选用时应当谨慎。

　　5.静脉使用血管扩张药

　　(1)硝普钠：适用于容量和压力负荷增加显著的难治性心衰，血压偏低时宜与多巴胺合用。通常从小剂量开始，1～25g/min起步，24h后可增至100g/min，或0.5～5.0g/(kg·min)开始，可增至10g/ (kg·min)，注意使用中较大血压降低幅度不能大于用药前血压的30%～40%。另外，用药时间过长和滴速过快还应防止硫氰酸盐中毒.连续用药不宜超过2～5天。

　　(2)酚妥拉明：对于肺动脉平均压和肺毛细血管嵌压以及中心静脉压增高显著的难治性心衰，其他治疗效果不良者可能有效，该药还能改善肾血流，有利于防治肾功能不全。应从小剂量开始个体化给药。若用微量输液泵，酚妥拉明10～40mg 加入5%葡萄糖溶液稀释，然后试以0.5～1.0mg静脉缓慢注射，间隔1到数分钟1次，共3次，观察30min，若无明显不良反应(低血压、心动过速等)或出现血流动力学指标改善则改为静脉滴注，成人0.2～0.5mg/min，持续1～4h，1～2次/d，连续用药不宜超过7～10天。

　　6.电解质紊乱的处理

　　(1)低钠血症：调整襻利尿药的应用方式和用药剂量，增加螺内酯(安体舒通)用量，限制饮水和禁止低渗性液体静脉输入，增大ACEI药物的用量，往往能逐渐纠正稀释性低钠血症。血钠持续124mmol/L时可进食适量咸菜或放松食用盐限制，必要时断续适量静脉补给生理盐水(不宜100ml/d)，一般应禁止补给高渗盐水。

　　(2)低钾和低镁：前已述及，严重心衰低钾和血钾水平常不一致，往往低钾程度要大于血钾减低程度，钾的改变常连锁累及血镁变化。只要无明显肾功能不全，有足够尿量，没有高血钾，难治性心衰时须充分补给钾盐，必要时应补给镁盐。应使血钾稳定在4.5～5.5mmol/L，血钾5.5mmol/L可视作终止补钾标准。增大ACEI用量，调整使用螺内酯(安体舒通)也有益于纠正低钾症。

　　7.难治性心衰的外科治疗

　　(1)心脏移植：是终末期心衰的最后治疗选择，我国已有多家医院能开展这项治疗。同种异体心脏移植目前已有相当高的成功率，1～2年存活率80%，最长存活者已超过15年，不少存活者能显著改善生活质量以致恢复工作能力。供体心脏缺乏，治疗费用昂贵，大大限制了该项治疗的发展。心脏移植受心患者的适应证，在1993年第二届Bethesda心脏移植会议推荐心脏移植适应证大致为：在排除禁忌证后：①具备下列条件者应视为适应证：VO2max10ml/(kg·min)伴有无氧代谢者;严重心肌缺血持续妨碍日常活动并已不能进行搭桥手术或血管成形术者;反复发作有症状室性心动过速并且对所有其他治疗效果不良者。②具备下列条件者可视为适应证：VO2max14ml/(kg·min)，患者的日常活动严重受限;反复发作不稳定性心肌缺血而不适宜冠脉搭桥或血管成形术者;体液平衡和(或)肾功能持续不稳定与应用利尿药、限盐及体重调控反应不良无关者。③仅具备下列条件不宜视为适应证;EF0.20;有NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ级心衰病史;有室性心律失常病史;V02Max15ml/(kg·min)而无其他指征者。

　　(2)心肌成形术及辅助心功能装置：为心脏移植患者等待得到供心的过渡治疗方式，技术要求高，其确切价值尚在研究观察中。

　　8.难治性心力衰竭治疗方案

　　(1)根据血流动力学参数的调整疗法：

　　①血流动力学目标：肺毛细血管楔嵌压(PCWP)小于15mmHg;右房压(RAP)小于8mmHg;外周血管阻力(SVR)小于120kPa·s/L(1200dyn·s·cm -5);收缩压(SBP)大于80mmHg;心排血指数(CI)大于36.7ml/(s·m2)[2.2L/(min·m2)]

　　②治疗方案：

　　A.PCWP、RAP、SVR、SBP升高而 CI降低：起始治疗为：增加硝普钠剂量，每10分钟增加5g/min,直至达到血流动力学目标或出现低血压(SBP小于80mmHg)。滴注硝普钠时，如果PCWP、RAP仍高于正常，但CI升高、SVR降低，加利尿药和(或)硝酸甘油(起始5g/min，每10分钟增加5g /min)。

　　B.PCWP、RAP、CI均降低：加多巴酚丁胺[2.5～10g/(kg·min)]或米力农(0.3～10mg/min)。

　　C.PCWP、RAP、SVR增高，SBP小于80mmHg，CI降低：优选多巴酚丁胺。如CI仍不增加，加用米力农。如果SBP降低，加用去甲肾上腺素或间羟胺(阿拉明)。

　　D.PCWP持续增高：加硝酸甘油和(或)利尿药。

　　(2)难治性心力衰竭药物调整疗法：

　　①静滴血管扩张药、正性肌力药和(或)血管加压剂24～48h，以维持较佳血流动力学状态。

　　②静滴同时给予小剂量ACE抑制剂，逐渐加量。

　　③加肼屈嗪和(或)吲哚美辛或利尿药,开始小剂量，逐渐增至能获得较佳血流动力学效应的剂量。

　　④静脉给予相当于口服剂量的利尿药。

　　⑤若无禁忌证，给予地高辛。使地高辛浓度维持在10～20ng/L。

　　⑥伴有心律失常时的处理：

　　A.心房颤动、心房扑动(快室率)：首先使用胺碘酮。

　　B.难治性心房颤动或心房扑动：射频消融或房室结消融加安装起搏器。

　　C.反复发作的持续性单形室性心动过速，未发生猝死：胺碘酮治疗。

　　D.束支阻滞型室性心动过速：束支消融术。

　　E.难治性室性心动过速：植入AICD。

　　F.单形或多形室性心动过速发生猝死：植入AICD，并口服胺碘酮。

　　G.严重窦性心动过缓或高度房室传导阻滞：安装频率应答双腔起搏器。

　　(3)上述治疗无效，心力衰竭继续恶化

　　①心脏移植或部分左心室切除术。

　　②无条件进行心脏移植或部分左心室切除术：

　　A.无容量负荷过度：间歇性给予多巴酚丁胺或米力农，必要时加用胺碘酮。P-R间期延长的重度二尖瓣或三尖瓣反流者，安装短AV间期的DVI。

　　B.有容量负荷过度：积极利尿。利尿效果不佳时。采用超滤、透析。